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乳腺导管原位癌手术和放疗仍不可替代
乳腺导管原位癌（DCIS）的发病率不断增加，其治疗手段也多种多样。治疗手段的快速进展，不断地挑战传统治疗策略的地位。由于缺乏1级或前瞻性证据的支持，不包含手术或放疗的保守治疗方法并未被广泛采用。所以，目前手术仍是DCIS治疗的主要手段，而术后辅助放疗也被认为是减少局部复发的有效方法。
乳腺钼靶X线检查的应用大大提高了DCIS的检出率。传统上DCIS的治疗与早期乳腺癌相似——保乳术或乳腺切除术。然而，在过去的20年间，DCIS患者是否存在过度治疗出现了争议。
为了使临床医生了解DCIS的治疗现状，并能够判断出哪种治疗方法与临床预后明显相关。有必要对DCIS标准化治疗方案进行综述，从而为低风险DCIS患者提供更为合适的治疗方案。
近日，美国放射肿瘤科ChiragShah教授对目前DCIS治疗方案进行综述，发现手术和放疗仍是DCIS治疗的主要手段，并指出短程放疗是否优于内分泌治疗仍需较大样本量的队列研究进行观察，该文章于近期在线发表在JAMAOncol杂志上。
手术治疗新技术及其对放疗的影响
DCIS最新的手术方法结合了整形技术包括组织重组、乳房固定、乳房缩小成型及对称手术等。根据患者乳房大小及形状、肿瘤位置、肿瘤切除术后创面大小可选择不同手术方式。土耳其的一项研究发现，放疗后出现急性或慢性并发症的概率分别为12%和15%。
来自加州和旧金山大学的研究表明，放疗后至少出现1种并发症的概率为19%。因此，整形技术在减轻急慢性放射性皮肤并发症方面有较大应用前景。随着整形技术的推广，常规使用手术夹使组织重整，但还不清楚肿块边缘有恶变风险组织是否被代替。
因此鉴别乳房肿瘤切除术后创面或者周围组织瘤床是否有恶变风险是放射肿瘤学所面临的一大挑战。这一点对临床医生也至关重要，有研究表明瘤床局部放疗能够减少浸润癌包括DCIS的复发，尤其是年轻女性患者。术后瘤床的局部放疗能够使肿瘤得到最大化控制。
放射治疗
早期保乳术后（BCS）辅助全乳放射治疗（WBI）被认为是DCIS较恰当的治疗方法。19世纪80至90年代，3组随机对照临床试验（RCT）证实保乳术后辅助全乳放射治疗的DCIS患者局部复发率下降大约35%-45%。
另一项RCT试验纳入4组患者：BCS，BCS+他莫昔芬，BCS+WBI，BCS+WBI+他莫昔芬，结果提示WBI与内分泌疗法的局部复发率下降分别为19%和7%。超过例患者的荟萃分析结果提示保乳术后辅助全乳放射治疗局部复发率下降为15%，且发现低风险患者（肿瘤较小，分级较低，无浸润）放疗后局部复发率也降低（30%:12%）。
许多学者致力于研究术后辅助放疗是否也能降低低度恶性患者肿瘤复发率。达纳-法伯癌症研究所纳入例低至中度恶性DCIS患者，发现单纯切除术治疗后10年局部复发率为16%。另一项回顾性研究分别纳入例低度恶性和例高度恶性患者，肿瘤切除术后低危和高危患者12年同侧乳房复发率分别为14.4%和24.6%。总之，这些研究结果表明单纯切除术后存在「真实的、持续的局部复发风险」。
对全乳辅助放射治疗无效的低风险患者，若想控制复发须改变治疗策略，通过调整辅助放疗时间，在1-3周内完成放疗以最大限度的控制局部复发。但一些临床试验证实在3周内完成加速全乳放疗（AWBI）与标准WBI相比局部复发率并无差异。
美国临床肿瘤组学研究所纳入例早期浸润乳腺癌（T1-2N0），比较AWBI与标准WBI的10年局部复发率，两者无明显差异（6.7%WBI:6.2%AWBI），且照射后不良反应也无差异。同时，其他临床研究发现在不同照射剂量、不同频次下AWBI与标准WBI相比局部复发率无差异，但AWBI患者乳腺水肿、毛细血管扩张等不良反应减少。但以上研究纳入分析的DCIS患者较少。
近日，一项研究对Ontario肿瘤中心例乳腺导管原位癌患者接受AWBI的安全性和疗效进行了评估，发现AWBI辅助治疗的DCSI患者局部控制效果更好。与全乳照射或加速全乳照射不同的另外一种辅助治疗手段为局部照射。局部照射主要针对乳房肿瘤切除术后创面及其周围组织。加速局部照射（APBI）让患者有更多的选择如精确外照射、近距离插植治疗、水囊导管及术中放疗等不同方式。
但是，目前的临床试验研究证实APWI与标准WBI相比局部复发情况无差异，APBI与AWBI辅助治疗效果也无差异。与此同时，另一临床研究纳入辅助WBI或APWI治疗的癌症早期患者，发现这2种治疗手段5年局部复发率并无差异，但是APWI治疗2～3级晚期患者皮肤毒性反应下降。
近期，美国学者发表近距离放射治疗共识，指出在特定患者中（年龄＞50岁，肿瘤＜3cm，无浸润，无淋巴管侵袭及淋巴结肿大）APBI可作为标准治疗方案。由于缺乏循证医学证据的支持，术中放射治疗（IORT）并不是共识中推荐的标准方案，因有临床试验表明其局部复发率较高。
内分泌治疗
内分泌疗法是DCIS患者常用的辅助疗法之一。有临床试验数据支持其疗效。保乳术后患者随机口服他莫昔芬和安慰剂，随访后发现辅助内分泌治疗的乳腺癌患者侵袭性同侧乳腺癌复发率下降32%，同时对侧乳腺癌发生率也下降32%。
但对于DCSI患者口服他莫昔芬和安慰剂相比，同侧复发率、生存情况并无差异。联合放疗和内分泌疗法比单纯手术治疗侵袭性同侧复发率下降70%。值得注意的是，手术切缘阳性患者辅助内分泌治疗后复发率下降较明显，手术切缘阴性患者复发率下降受限。另一临床试验证实，采用内分泌辅助治疗DCSI患者的复发率下降，但其浸润性复发却无明显变化。
与此不同的是，另一临床研究将绝经后DCIS患者随机分为2组，口服他莫昔芬或瑞宁德，口服瑞宁德可延长患者无癌生存时间间隔。这一结果可支持保乳术后患者芳香酶抑制剂的使用。但是值得注意的是，一部分辅助内分泌疗法的DCIS患者依从性较差。但不可否认的是，内分泌疗法仍是DCSI患者的有效选择之一。
结论：手术和放疗仍是主要选择
综上所述，DCIS治疗手段多样，但手术和放疗仍是DCIS患者的主要治疗方法。新的治疗手段仍需要更多大样本研究数据的支持，无论是从局部控制效应、患者依从性，还是毒性效应或患者经济负担角度考虑，保乳术后辅助短疗程放疗都比内分泌疗法效果更佳。
肿瘤君提问：乳腺癌保乳治疗的适应证有哪些？
