宫颈原发性腺癌的病理诊断与鉴别诊断

　　作者：柳凤轩，阎晓初（医院病理研究所）

　　来源：诊断病理学杂志

　　[摘要]原发性宫颈腺癌的发病率逐渐增高，其病理诊断与鉴别诊断有时仍很困难，早期浸润的判断标准也不统一。本文总结报道31例原发性宫颈腺癌，并结合文献资料重点介绍几种类型宫颈腺癌（宫颈管内膜型、子宫内膜样型、透明细胞型、浆液性乳头状型、肠型、中肾腺癌、腺鳞癌、腺样囊性癌、腺样基底细胞癌）的病理诊断和鉴别诊断要点，并对宫颈腺癌早期浸润标准和预后进行探讨。

　　原发性宫颈腺癌比鳞状细胞癌少见，约占所有宫颈癌的10%～15%[1]。近年来一些报道中，宫颈腺癌有逐渐增加趋势，且趋于年轻化[1，2]。原发性宫颈腺癌中，一部分高分化腺癌在细胞和组织结构方面与正常宫颈内膜腺体仅有轻微的差异，造成病理诊断上的困难，极易误诊。另外，还有一些少见类型的原发性宫颈腺癌容易漏诊。为此，我们总结报道31例原发性宫颈腺癌，并结合文献资料对其主要类型的病理诊断、鉴别诊断及其预后进行探讨，旨在提高对原发性宫颈腺癌的诊断水平。

　　1、宫颈腺癌的诊断与鉴别诊断

　　1.1　宫颈管内膜型腺癌（endocervicaltypeadenocarcinoma）

　　此型为宫颈腺癌中最常见的一种类型，国外报道可占宫颈腺癌的70%，本组病例16例，占51.61%。组织学特征是宫颈腺上皮细胞呈柱状，核位于基底部有异型，核分裂象可见，胞质含黏液量多少不等。组织学分型[3]：①普通型宫颈管腺癌（usualendocervical-typeadenocarcinoma）：可表现为分化好或分化差的腺癌，大多数宫颈管腺癌为高分化或中分化。癌细胞可含有不典型细胞核，常见核分裂象，腺体排列复杂可呈筛状形态延伸至宫颈间质。当分化低时，黏蛋白产生消失，癌细胞排列呈条索状，一般无腺体结构，或仅表现为裂缝状。癌细胞核大深染，可见印戒状细胞。也可见少数腺体腔扩大，黏液积聚，细胞变扁平，有时腺体破裂黏液外溢。②宫颈低偏离性腺癌（minmaldeviationadenocarcinoma）：为一种高分化宫颈管腺癌，又称恶性腺瘤（adenomamalignum）。肿瘤腺体数量增多，分布稀疏，腺体轮廓略异常，腺体分支末端尖角状突出，呈蟹爪状延伸到内膜间质。腺体的基底膜不清楚，腺管深入宫颈管壁内，其周间质常有纤维化和炎细胞浸润（图1），由于分化良好与正常宫颈管内膜腺体相似，有时确诊较为困难。其病理诊断重要依据有：浸润深度超过宫颈壁的2/3，间质中有血管、神经的浸润。组织化学PAS多呈阳性。免疫组化CK7（图2）和CEA（图3）阳性，Ki-67增殖指数增高[4-7]。③宫颈绒毛腺型腺癌（villoglandularadenocarcinoma）：绒毛腺型腺癌为宫颈管腺癌的一种变异型，其特征是形成分支状乳头状突起，乳头内有一个纤维化中心，其中可见许多炎症细胞，表面上皮为轻～中度的复层柱状细胞，可见轻～中度的核异型及少数核分裂象。表现形式也可复杂多样，可以类似正常宫颈管上皮的排列。绒毛腺型腺癌的浸润部分由被纤维化间质所分隔的伸长的分支状腺体组成，可以由黏膜表层延伸到宫颈组织深部。肿瘤边缘有明显界限[8]。在主瘤体以外，只在宫颈间质内看到散在的浸润灶，绒毛腺型腺癌常只表现为表面浸润生长（图4）。活检标本可提示该诊断，但肯定诊断只能依靠环切、锥切和全切的子宫切除术。

　　鉴别诊断：（1）普通型宫颈管腺癌　其分化差时应与低分化鳞癌相鉴别，一般仔细寻找可发现腺癌细胞内含有黏液和具有形成腺体、腺泡的趋势。如果没有出现这些特征，可诊断为分化差的癌。（2）宫颈高分化腺癌（低偏离性腺癌或恶性腺瘤）　由于分化高、异型性小，在外检工作中，宫颈病变的良恶性常易被混淆，故应与以下病变相鉴别：①宫颈微腺体增生：病变位置浅，由紧密聚集的增生腺体组成，腺体可出现囊性扩张，常伴有腺体鳞化。腺体之间间质较少，腺上皮细胞核大小一致，呈圆形，无核分裂象、胞质丰富，嗜伊红，无浸润生长（图5）。联合应用CEA、Ki-67和p53免疫组化染色有助于宫颈良、恶性病变的区分[9]。最近发现一种黏蛋白（HIK）弥漫高表达于宫颈低偏离性腺癌，普通型宫颈腺癌也可呈小灶性阳性，而正常和增生宫颈腺体呈阴性[5]。值得强调的是，所有这些抗体只能作为辅助诊断，诊断最基本的依据仍然是细致的组织学观察[3]。②宫颈内膜腺瘤样增生：病变局限于宫颈内膜浅表部位，腺体增多，腺腔部分扩张充满黏液，上皮细胞分化良好，无异型性及核分裂象。AB染色阳性，CEA阴性。（3）绒毛腺型腺癌主要应与宫颈管内膜慢性炎腺体乳头状增生相区别，后者间质有大量炎细胞浸润，腺体乳头状增生成分较少，腺上皮细胞无异型性，无核分裂象。此外，还应与一般腺癌中出现乳头状增生相鉴别，增生多为局灶性，而以管状腺癌为突出特征的高分化腺癌为主。

　　1.2　子宫内膜样腺癌（endometrioidadenocarcinoma）

　　该型是第二种最常见的宫颈腺癌，本组5例，占16.1%。其组织结构显示子宫内膜腺癌的形态，腺体排列密集，腺上皮呈高柱状，核杆状，核异型性大，易见核分裂象，胞质较丰富，腺管不规则，可见腔内乳头，无黏液分泌，向间质浸润性生长（图6）。其中还有一种以分泌黏液为主的变异型，也有人称之为低偏离性腺癌。

　　宫颈内膜样腺癌应与宫体腺癌鉴别，两者预后不同，治疗方案也有一定差异。宫颈腺癌累及宫体，而宫体腺癌累及宫颈，有时组织学确定部位较为困难，有以下4点可作为两者鉴别参考[3，10]：①腺癌生长在宫颈而宫体大小正常，刮宫内膜无癌组织；②见到癌组织与宫颈腺体过渡可确定宫颈腺癌；③宫颈腺癌排列较分散，多呈管状、有分支状，具有宫颈腺体特有的颈部狭缝状轮廓，而宫体腺癌排列紧密；④免疫组化：宫体腺癌常呈vimentin和ER强阳性，CEA阴性，p16也很少阳性[10]。宫颈腺癌常显示vimentin阴性，ER通常为阴性或灶性弱阳性，CEA阳性，p16呈肿瘤细胞弥漫性强阳性；⑤组织化学：宫颈腺癌胞质AB阳性，宫体腺癌阴性。

　　1.3　浆液性乳头状腺癌（serouspapillaryadenocarcinoma）

　　此型癌细胞呈立方形或柱状，核较小深染，核分裂象易见，胞质嗜酸性，无黏液分泌。癌细胞排列呈细乳头状，间质由纤维化组织构成，常见有砂砾小体[11]。鉴别诊断：该型与发生于卵巢的浆液性囊腺癌很相似，需检查排除。多切片观察显示，后者起源于宫颈管黏膜表面上皮细胞，有与癌细胞相连续的特征。此外，也应与宫颈绒毛腺型腺癌相鉴别，前者较大绒毛状乳头上伸出小乳头者多见，这是浆液性乳头状腺癌的常见特征，但此病变在宫颈很少见。

　　1.4　肠型腺癌（intestinaltypeadenocarcinoma）

　　此型腺癌形态上呈高分化，腺体衬覆分泌的高柱状上皮，其中可见有刷状缘的柱状细胞和多少不等的杯状细胞，也可见到潘氏细胞，也有呈印戒细胞为主的改变。

　　1.5　透明细胞腺癌（clearcelladenocarcinoma）

　　文献报道占所有宫颈腺癌的3%，本组5例，占16.1%。此型腺癌癌细胞胞质丰富而透明，核圆或椭圆形，深染，核分裂象可见。癌细胞排列呈条索状、腺管状或乳头状时被覆透明细胞，常见胞核突至胞质顶部形成鞋钉样细胞（图7，8）。癌组织中可存在砂砾样小体，癌细胞质不含黏液而含糖原。鉴别诊断：该型一般较易诊断，但应与发生于卵巢或宫体的透明细胞癌相区别，确定原发时，必须排除其他部位转移。

　　1.6　中肾腺癌（mesonephricadenocarcinomas）

　　宫颈中肾腺癌极为少见，癌灶常位于宫颈两侧深部，其邻近可伴有中肾管过度增生。此型肿瘤癌细胞排列腺管状或呈内膜样形态，癌细胞也可伴有梭形细胞成分，呈宫颈肉瘤样改变。本型腺癌有时与宫颈中肾管增生鉴别困难，最近报道可借助calretinin免疫组化染色，前者多呈阳性，后者呈阴性。此外，还应与宫颈非中肾管来源的其他腺型增生和腺癌区别，中肾管来源病变染色常呈CD10阳性[12]，并显示特征性腺腔着色，而其他病变几乎无CD10阳性，因此CD10可作为中肾管来源腺癌的标志物。

　　1.7　腺鳞癌（adenosquamouscarcinoma）

　　本型由宫颈储备细胞同时向腺癌和鳞癌方向分化发展而形成的肿瘤，腺癌和鳞癌两种癌上皮成分紧密结合存在，鳞癌成分一般无角化。本组资料中有2例，占6.5%。鉴别诊断：本型诊断须明确两种癌上皮成分，而排除鳞癌形成的腺样结构或腺癌区域伴有的鳞化成分。

　　1.8　玻璃样细胞癌（glassycellcarcinoma）

　　为宫颈低分化腺鳞癌的一种特殊类型，因其具有独特的特征，故常被视为特殊类型的宫颈癌。此型肿瘤约占腺癌的10%，多见于年轻妇女，常与妊娠有关。玻璃样细胞癌以广泛侵入到宫颈间质的肿瘤细胞，呈片状或巢状为特征，癌巢间质常有较多的炎细胞浸润，尤其是嗜酸性粒细胞（图9）。肿瘤细胞大而呈多边形，胞质呈嗜伊红性或双染性，可呈毛玻璃样或颗粒样，细胞含有大的胞核，核中见一个或多个明显的核仁，细胞边界清楚。胞质PAS染色阳性。鉴别诊断：本型应与低分化鳞癌或低分化腺癌区别，因该型可出现鳞癌或腺癌的分化，但癌细胞胞质呈毛玻璃状，一般间质出现较多嗜酸性粒细胞浸润。

　　1.9　腺样囊性癌（adenoidcysticcarcinoma）

　　此型为宫颈腺癌的一种少见类型，约占宫颈腺癌的1%，多发生于老年妇女。镜检癌细胞呈柱状，排列呈境界清楚的片状或巢状、筛状结构，常有玻璃样变的间质将癌细胞分隔。此种改变类似涎腺发生的腺样囊性癌，并常与鳞癌或腺癌混在一起或并发原位鳞癌。鉴别诊断：本型应与腺样基底细胞癌相鉴别，后者癌细胞呈圆形，分化好的基底样细胞的癌巢中常有腺体形成或中央鳞化。

　　1.10　腺样基底细胞癌（adenoidbasalcarcinoma）

　　此种类型癌由核深染的大小一致的圆形至卵圆形细胞巢构成。巢的边缘可见细胞排列成栅状，很少见假腺体形成，瘤细胞一般无异型性或核分裂象，间质缺乏纤维增生反应和淋巴细胞浸润。某些病例中可见成簇的腺状基底细胞直接来源于覆盖着的异型表面上皮的基底部，靠近表面的腺样基底癌细胞巢中可见鳞状细胞分化。

　　2、宫颈原位癌与微小浸润性腺癌

　　一般认为宫颈腺癌与鳞癌相似，均存在原位癌和微小浸润性腺癌的阶段。有作者主张将宫颈的原位腺癌归入宫颈腺上皮内高级别肿瘤（highgradecervicalglandularintraepithelialneoplasia，HCGIN）[13]。原位腺癌发生于正常位置腺上皮细胞，有异型性，缺乏细胞内黏液，一部分原位癌可发展为浸润性腺癌。近年来，早期微小浸润性宫颈腺癌备受 　　诊断早期宫颈腺癌至少有3种组织学改变：①明确的小灶性腺癌；②某些腺管型病例腺管相当复杂，以致正常宫颈内腺管呈闭塞状，常引起筛状或实体状表现；这些病例中，常伴有水肿形成、结缔组织增生或炎细胞浸润等间质反应，这也是早期浸润的有价值的线索；③呈小束状细胞的HCGIN可累及腺管，形成早期间质浸润的现象。一般情况下HCGIN多局限于正常腺体区，而浸润性癌腺体可扩展超过此区。但是，由于正常宫颈内腺体也可沿宫颈壁复杂性生长并表现出向深部扩展，从而使早期浸润诊断标准受到限制。总之，判断宫颈管状病变中的早期浸润常较困难，即使达到上述标准，大约也有10%～15%的病例不能完全肯定。

　　3、宫颈腺癌的预后

　　影响宫颈腺癌预后的因素较多，其5年生存率文献报道差异较大。总的来说，多数作者认为宫颈腺癌的预后比宫颈鳞癌差[15]。有研究发现，宫颈腺癌比鳞癌更容易发生早期淋巴管和血管转移，这可能是预后较差的重要原因之一。但也有人将宫颈腺癌与鳞癌配对研究后发现，腺癌5年生存率为64%，鳞癌为66%，显示宫颈腺癌与鳞癌预后差异不明显。腺癌的临床病理分期不同，预后差异较大[16]。有文献报道，宫颈腺癌5年生存率TNMⅠ期86%、Ⅱ期38%、Ⅲ期23%、Ⅳ期0%。在腺癌各组织类型中，宫颈内膜样腺癌与绒毛腺型腺癌患者的生存情况优于其他组织学类型，其5年生存率60%～85%，而透明细胞癌预后相对较差，5年生存率仅为40%，几乎所有的文献报道腺鳞癌的预后比鳞癌差，5年生存率为41%，腺鳞癌死亡患者中大多数都有远处转移。腺样囊性癌预后也较差，5年生存率Ⅰ期56%、Ⅱ期27%、Ⅲ期或Ⅳ期为0%。有作者报告，发生于宫颈的浆液性乳头状腺癌恶性程度高，预后差。

　　综上所述，我们认为必须提高对宫颈原发性腺癌各种组织学类型的形态学认识，对切片做到仔细观察，掌握诊断和鉴别诊断的要点，并结合组化、免疫组化染色的结果，必然能够做出准确的诊断，使患者得到及时、正确的有效治疗。

　　参考文献：（略）

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