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乳腺癌的细胞学及病理学检查
艾迪康医学检验中心有限公司——中国首家全国连锁经营的第三方医学检验机构 乳腺疾病的细胞学检查开始较早，最初采集乳头溢液涂片行细胞学检查，发现了乳腺癌细胞，发展到对乳腺肿物行细针吸取细胞学检查（fineneedleaspirationcytology，FNAC）。目前临床中开展的项目有：乳头溢液细胞学检查；切取乳腺标本做印片细胞学检查；乳头、乳晕糜烂处刮片细胞学检查。这些检查方法对乳腺癌及其他乳腺疾病的诊断获得了良好的效果，证实了诊断价值，并将以上检查列为常规检查方法。FNCA有时既是一种诊断方法，也是一种治疗手段。例如：积乳囊肿。FNAC的取材技术要点：准确定位、侧方进针、变换方位、局限瘤内及正压去针等。细针抽吸检查、甚至穿刺活检的确诊率都不可能达%，因此还不能完全避免再进行切除活检的必要性，但利用这些快捷、微创的方法尽早明确诊断、争取宝贵的治疗时机仍可以给很多患者带来实际益处。病理学检查： 乳腺活组织检查用于乳腺癌诊断的活组织检查方法有切取活检、切除活检、影像导向下空心针穿刺活检、真空辅助活检、溃疡病灶的咬取活检和乳管内镜咬取活检等。乳腺组织标本多用于石蜡切片，也可送作冰冻切片等。石蜡切片的优点为切片质量好，诊断结果可靠，但缺点为待片时间较长。医院可应用超声快速脱水技术或快速高温脱水浸蜡技术，也可在短时间内做出石蜡切片，进行病理诊断。如为恶性病理诊断结果也可同时获得质量较高的免疫组化结果，指导临床进一步治疗。文献报道，通过X线钼靶检查发现而临床不可触及的乳腺病变呈逐年上升的趋势，有20％一30％为乳腺癌，随着乳腺钼靶X线等先进的筛检设备的广泛应用，使得大量影像学异常而体检未扪及肿块的亚临床病灶被检出并需要行活检来明确性质。微创活检技术已成为乳腺疾病，尤其为亚临床病灶活检的趋势。（一）乳腺活组织检查指征临床发现下列问题需要进行乳腺组织活检：1、不能肯定性质的乳腺肿块、长期存在或有扩大趋势的局限性腺体增厚，特别是绝经后伴有乳腺癌易感因素者；2、乳头及乳晕部的溃疡、糜烂或湿疹样改变，乳头轻度回缩，局部皮肤轻度凹陷、乳晕轻度水肿等可疑为早期乳腺癌症状者；3、乳腺X线摄像表现为可疑肿块，成簇的微小钙化、结构扭曲等早期乳腺癌的影像，尤其BI一RADS分级为低到中度可疑（2％一50%）和高度怀疑（50％一80%）病灶。4、乳腺高频彩色B超、钼靶X片及MRI影像学异常而体检未扪及肿块的乳腺亚临床病灶。5、乳头溢液，伴有或不伴有乳腺肿块；6、非炎症性乳腺皮肤红肿、增厚等。（二）方法
1、切取活检切取部分病变组织进行组织学检查的方法。适用于较大的肿瘤性病变（直径＞3.0cm)，术中基本确定为乳腺增生性病变等。切取活检有促进肿瘤转移的可能，除非肿瘤很大，尽量避免行切取活检。对术中疑为癌的病例，在没有进行即可手术治疗的情况下，一般不做肿瘤的切取活检，否则，切口缝合后，局部因渗血等原因而压力升高，有促进癌细胞进人血管、淋巴管的可能性。切取病变时，切忌挤压瘤体，要用锋利的手术刀，不用剪刀。切取的组织最好带有一定量的正常组织。乳腺癌切取活检应取足够大的组织以便同时行激素受体等免疫组化测定。2、切除活检自肿瘤缘外一定距离，将肿瘤及其周围部分乳腺组织一并切除的活检方法。如果肿物小而浅，良性病变或良性肿瘤的可能性大，可于门诊手术室局麻下进行。如果肿物稍大而深，或考虑恶性可能性较大时，则以住院手术为妥，采用一步法或二步法处理。手术活检和根治手术在一次手术中完成的做法，称为一步处理法。切除活检和根治性手术分两次进行的做法称为二步处理法。由于常规病理诊断组织学类型及分级、DNA倍体测定及S期比例、受体状况和肿瘤有否广泛的导管内癌成分等分析，对治疗方案的确定、手术方式（是切除乳房还是保留乳房等）的选择等有重要意义。两步处理法的安全性一直存在争议，但目前取得了较一致的共识，即切除活检后8周内行根治性手术，对预后无不良影响。注意的事项：（1）≥30岁的患者切除活检前应行钼靶摄像，以便确定有无需行切检的多灶病变。（2）切除范围要将肿块连同周围少许正常乳腺组织一并切除。（3）术中疑为癌的病例，切除标本应同时送部分组织作激素受体等免疫组化测定。（4）对于瘤体较小的病例，手术医生应对切除标本的病变定位标记，为病理科医生标明标本的方位。（5）术中应严密止血，一般不要采用放置引流条的引流方式。（6）对于术中诊断为良性病变不需行进一步手术的病例，乳腺组织最好用可吸收线缝合，对于切取组织大，残腔大的患者，为预防术后乳房变形，可在严密止血的前提下不缝合残腔，必要时在乳房下弧线的隐蔽点戳孔放置细管引流。（7）病理科医生在取材前，应用印度墨汁或其他标记溶液涂擦其表面，以准确地观察所有切缘。对于要求保留乳房治疗的乳腺癌患者，如活检切缘无癌残留，则原发部位无需再行切除。3、金属引导针定位下的手术活检无论是金属引导针定位下的手术活检还是空心针穿刺活检，乳腺亚临床病灶的活检都需要定位装置来引导穿刺和活检，定位准确与否是决定穿刺活检是否成功的最关键因素。将应用定位针定位下的手术活检（needlelocalizedbeastbiopsy,NLBB）系统有计算机辅助X线立体定位系统、B型超声波定位系统和MRI引导定位系统3种。切检完成定位针定位后，在局麻下进行。在靠近金属丝入口处作皮肤切口，沿其到达病变所在的深部。通常切2-4cm直径的标本，标本切下后立即复查标本的X线片，与术前片比较，了解病灶是否确已切除，再送病理检查，以免遗漏。对活检诊断为非癌性的患者，术后应定期复查。
作者：董传江
出处：董传江的博客
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夏成青、刘正智、于励民、程慧敏、丁华野、陈培辉
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