妇科恶性肿瘤患者术后下肢淋巴水肿评估方法

文章信息

中华护理杂志年3月第52卷第3期

作者：王霞蔡慧媛丁焱

基金项目：上海市卫生和计划生育委员会重要薄弱学科建设项目(ZB);复旦大学-复星护理科研基金（FNF)

作者单位：上海市复医院妇科（王霞），护理部（蔡慧媛，丁焱）

通信作者：丁巍王霞：女，硕士，护师

前言

下肢淋巴水肿是妇科恶性肿瘤患者术后常见的远期并发症之一。据文献[1-6]报告，下肢淋巴水肿的发生率差异较大，为1.2%~47.1%，除了疾病种类、手术方式、放疗、随访时间不同等原因外，与没有统一的评估及诊断标准有关。下肢淋巴水肿早期表现为可逆性水肿，经休息或抬高患肢尚可消退，如治疗不及时，水肿进一步加重，将发生组织纤维化、脂肪沉积等不可逆的病理变化。患肢长期肿胀使患者出现患肢功能障碍、行动不便、频发淋巴管炎等，给患者带来的经济和心理负担较重[7-8]。作为慢性进展性疾病，早期治疗效果优于晚期，然而妇科恶性肿瘤术后下肢淋巴水肿容易被医护人员及患者自身忽视[9]。因此，掌握准确及适宜的妇科恶性肿瘤术后下肢淋巴水肿评估方法，有助于早期识别淋巴水肿，从而使患者得到及时有效的治疗。现将下肢淋巴水肿的客观评估法、主观评估法及严重程度分期进行综述，以供临床医护人员参考。

1客观评估法

1.1周径测量

周径测量是利用卷尺在患者下肢的明显体表标志处，间隔一定距离测量周径，将患侧与健侧下肢做比较。Kim等[10]通过测量脚踝、小腿中部、大腿中部3个部位的周径，与健侧周径相比较，增加5%~10%定义为轻度淋巴水肿；介于10%~30%为中度淋巴水肿；大于30%为重度淋巴水肿。通过公式将测量的下肢周径转换成体积，比直接用周径评估淋巴水肿精确度高。Novackova等[11]首先从脚踝开始进行周径测量，每隔10cm测量1次，直至60cm处，将每段比作1个圆柱体，然后每相邻的2个周径取平均值，计算每段圆柱的体积，最后将6个体积相加得到下肢体积，与术前相比增加10%即诊断为淋巴水肿。另有文献[12]报告，选用无弹性的软尺测量下肢膝部及上下10cm、20cm、30cm共7个部位的周长，根据截锥的公式ｈ（C2＋C1C2＋C2２）/12π计算下肢体积。C1C2为测量段上下两点的周长，h为测量段的长度即10cm,下肢的体积为每一段体积的总和。以患肢与健肢的体积差值除以健肢体积，比值5%诊断为淋巴水肿。Liao等[13]的研究则测量妬趾关节、踝关节周径，从脚后跟开始每隔10cm测量1次周径，直至大腿最上端，用上述截锥的公式计算体积，与健侧相比增加5%即为淋巴水肿。周径测量简便易行，不需要专业培训及相关仪器，成本低，被广泛应用到临床淋巴水肿的评估、诊断及治疗后的疗效评价中。将测量的周径通过公式转换成体积，评估的精确性提高，但是目前并没有对测量点的位置及数目进行统一规定，对于淋巴水肿的界定标准也未统一，不同的研究之间差异较大。同时，不同的医护人员之间也会存在测量差异。

1.2体积测量

1.2.1水置换法

通过水置换法测量肢体体积，即把下肢放人盛有水的容器中，分别测量双下肢溢出水的体积，根据患肢与健肢相比体积增大的绝对量，或者患肢体积增加的百分比来判定是否发生淋巴水肿及水肿程度。Lampmu等[14]和Damstra等[15]的研究对下肢淋巴水肿评估均应用了水置换法，装置为有机玻璃容器，倒人30℃的水至34cm处，测量时患者站立，将小腿慢慢放人该装置中，收集溢出的水并测量体积。该测量方法具有较高的精确度，在乳腺癌术后上肢淋巴水肿的评估中被认为是金标准?。但是下肢与上肢相比体积更大，需要的容器设备体积巨大，在临床上使用不方便并且对于下肢有感染或创面的患者不能使用。

1.2.2光电子体积分析法

该技术是利用红外光束扫描肢体并计算体积，又称红外线容量分析法。需要专门的仪器设备(Perometer)[17]，该仪器有1个方形的可滑动框架包围着要测量的肢体,框架内部可以发射平行的红外线。当被测量的下肢置于框架内，肢体可以阻断发射的红外光束，从而被光敏二极管感应，得到肢体横断面的直径，间隔固定的距离顺着肢体纵轴移动框架以测量不同横截面的肢体直径，此分析法可获取肢体的三维图像，相关数据导人计算机后通过专门软件计算出下肢体积。操作中，要求患者手扶仪器立柱上的扶柄，患者下肢垂直于框架内，脚踩在仪器底板上，另一只脚站立于框架外的脚板上[18]。Kim等[19]采用光电子体积分析法对妇科恶性肿瘤治疗后的下肢淋巴水肿进行了体积评估，将下肢远端即膝关节以下的小腿和膝关节以上的大腿部分均进行测量，同时每个部位测量2次取其平均值。该方法快速简便，准确度高，定位性和重复性好，但容易受肢体位置和定位以及框架移动速度的影响，通过制订测量方案，增加测量次数可以提高测量的精准度。由于此方法需要专门仪器，费用昂贵，目前尚未发现国内相关应用报告。

1.3下肢淋巴水肿指数

周径测量和体积测量存在一定的缺陷：当双下肢都发生淋巴水肿时，无法以健侧肢体为对照；不同的患者之间没有办法进行比较。于是有学者[20:提出了下肢淋巴水肿指数（lowerextremitylymphedemaindex,LELindex）,用以评估下肢淋巴水肿。首先，测量足背、外踝、髌骨上缘及其上下10cm,共5处的周径，记为C1、C2、C3、C4、C5，然后用周径的平方和除以患者的BMI即为下肢淋巴水肿指数。计算公式为LELindex=(C,2+C22+C32+C42+C52)/BMI。LELindex与Campisi’s淋巴水肿临床分期系统的对应关系为:LELindex,对应于Campisi’s淋巴水肿临床分期系统的I期；LELindex介于-,对应于Campisi’s淋巴水肿临床分期系统的И期;LELindex介于~对应于Campisi’s淋巴水肿临床分期系统的Ш期；LELindex对应于Campisi’s淋巴水肿临床分期系统的IV期。LELindeX21]计算方法简便，可以消除不同患者体型之间的差异，对于双下肢都受累的患者也便于评估。但是该指数是对下肢的综合评估，不适用于评估局部水肿的患者。

1.4多频生物电阻抗分析法

近年来，生物电阻抗分析系统在临床医学中得到了广泛应用，尤其是在血液透析及营养支持效果方面受到重视。该技术通过测定人体组成成分，计算细胞外液与细胞内液和细胞外液与全身水量的比值，反映机体液体轻微的变化。国内外将其运用到乳腺癌术后淋巴水肿的诊断中，得到了普遍认可。随后，国外学者将多频生物电阻抗分析技术应用到了妇科肿瘤治疗后下肢淋巴水肿的评估诊断中[11，22-23]。halaska等[22]在宫颈癌患者术后3个月时，用多频生物电阻抗分析系统和周径测量2种方法进行评估，结果淋巴水肿检出率分别为39.68%和26.98%，而术后12个月时采用周径测量法检测有42.17%的患者被诊断出患有下肢淋巴水肿。可见多频生物电阻抗分析技术在早期下肢淋巴水肿的评估、诊断中具有重要意义，且具有精确、无创伤等优点，在淋巴水肿治疗后的效果评价中可以直观反映出患侧肢体水分减少及细胞外水分比率的变化，可以获得组织水肿变化的较精确数据，是目前量化观察组织水肿变化的唯一检查手段。

1.5皮肤纤维化测量仪

除了组织水肿，组织纤维化作为淋巴水肿的重要病理改变之一，也是评估淋巴水肿严重程度或治疗效果的重要观察指标。临床中基本都是通过手触摸来感性判断患者的纤维化程度，存在较大的误差。皮肤纤维化测量仪(skinfibermeter，SFM)[24]是测量皮肤力学特性的仪器，可用于淋巴水肿皮肤纤维化程度的测量。仪器具有2个独立的压力传感器，一个连接中央的压人头，另一个连接仪器头端的环形外周。当使用SFM施压于皮肤时,此环形外周区将感受对皮肤的测量压力，压力合适时仪器即可自动记录压入头感受到的皮肤反作用力。要求被测试者充分暴露测试区皮肤，并且在完全放松的状态下进行测量。测试点取小腿正后方中点（如果仅为大腿水肿，则测试大腿正后方中点。SFM操作方便，敏感性高，可完成特殊部位如会阴部的检查，检查结果有助于早期发现患肢纤维化改变，提供皮肤纤维化的量化数据，为临床诊断和疗效观察提供可靠依据。但是，SFM对早期凹陷性水肿测试存在局限性，且测量的稳定性欠佳。

2主观评估法

淋巴水肿患者最明显的主观感觉是患肢肿胀，并伴随一系列症状,如皮肤紧绷感、麻木感等。患者早期的淋巴水肿主观症状，具有预告淋巴水肿的作用，因此，主观症状评估法可以帮助患者早期发现淋巴水肿并及时处理。主观症状评估法简单、实用、成本低，尤其适用于指导患者居家自我监测及护士电话随访。以下是2个有关下肢淋巴水肿症状评估的问卷。

2.1妇科恶性肿瘤淋巴水肿问卷

妇科恶性肿瘤淋巴水肿问卷(GynecologicCancerLymphedemaQuestionnaire，GCLQ)是由美国学者Carter等[25]设计，属于患者自感症状评估问卷，评估患者过去4周的症状，所有问题均为二分类，回答“是”得1分否”得0分。评估内容包括沉重感、水肿(整体)、肿胀(局部)、感染相关症状、疼痛、麻木感、肢体功能7个症状群，共20个条目。GCLQ的Cron-bach’sct系数为0.95分。将问卷评估结果与下肢淋巴水肿客观诊断结果进行比较,GCLQ症状总分的R0C曲线下面积为0.,其中水肿（整体）和麻木感2项R0C曲线下面积均大于0.9，说明GCLQ可以有效识别淋巴水肿患者。对GCLQ得分界值进行分析，大于等于3、4、5、6这4个截断值，在淋巴水肿的评估中灵敏度及特异度均大于60%。其中4的灵敏度和特异度分别为92.86%、83.33%，Карра值为0.，≥5的灵敏度和特异度分别为85.71%,90.00%,Карра值为0.,说明4和5这2个得分界值能较好的区分淋巴水肿患者及非淋巴水肿患者。该问卷5~10min即可完成，且易于理解，被广泛应用到妇科恶性肿瘤治疗后下肢淋巴水肿的评估和诊断中[26-27]。

2.2下肢淋巴水肿自感症状评估问卷

该自感症状评估问卷[28]包括13个条目，每个条目得分为0~4分，问卷总分0~52分，评估内容包括下肢皮肤紧绷感、脚踝皮肤紧绷感、下肢沉重感、疼痛及不适、晨起减轻、足部水肿、脚踝水肿、小腿水肿、大腿水肿、臀部水肿、髋部水肿（腰以下部位）、下腹部水肿、会阴水肿。评估患者过去4周出现以上症状的情况，答案分没有、轻微、一般、比较明显、非常明显，共5个等级，得分依次为0~4分。Yost等[28]对例女性患者进行调查，当问卷得分界值5时，对于检测下肢淋巴水肿的灵敏度和特异度分别为95.5%和86.5%，其中包括了原发性淋巴水肿及继发性淋巴水肿患者。对其中63例继发性下肢淋巴水肿的分析显示，R0C曲线下面积为0.,界值英5时，对于检测下肢淋巴水肿的灵敏度和特异度分别为92.6%和86.1%,研究对象包括22例妇科恶性肿瘤术后并发下肢淋巴水肿的患者。该问卷为自我报告问卷,简明方便，是一个灵敏度和特异度高的淋巴水肿检测工具,在肥胖患者和正常体重患者中均具有较好的性能。并且已有研究[29]将其应用到子宫内膜癌术后下肢淋巴水肿发生率的随访调查中。

3淋巴水肿分期标准

临床实践中会根据淋巴水肿的严重程度选取治疗方案及治疗周期，有关淋巴水肿的分期标准很多，包括国际淋巴协会[30]、WH0、巴西淋巴协会等制定的分期标准，还有Campisi淋巴水肿临床分期系统[31]。其中，最常用的是国际淋巴协会制定的分期标准，包括0期：亚临床或潜伏疾病状态，淋巴输送能力受损，但无明显肿胀及症状；I期：肿胀有凹陷，抬高患肢肿胀减轻，无皮肤纤维化证据，为可逆性水肿;期：抬高患肢肿胀不能消退，质地较硬无凹陷，为不可逆性水肿；III期：淋巴象皮肿，皮肤非常厚，有巨大皱褶，出现皮肤改变，如脂肪沉积、棘皮症及疣状增生。Campisi’s淋巴水肿临床分期系统分期更加细化，也是常用的分期标准。包括IA期:无水肿但存在淋巴管功能障碍；IB期：轻度水肿，抬高患肢及夜间休息后水肿可消失；II期：持续性水肿，抬高肢体及夜间休息后水肿稍微缓解；III期：持续性水肿，程度逐渐加重，反复发生的急性淋巴管炎；IV期：淋巴水肿纤维化，出现疣状增生，柱状腿；V期：肢体严重变形呈象皮肿样改变，棘皮症及广泛的疣状增生。国内学者[32]按照水肿及纤维化程度也制订了相应的分期，包括I期：可逆性淋巴水肿，凹陷性水肿，休息后，水肿大部分或全部消退；II期：水肿已不会自行消退，由于结缔组织增生，水肿区质地不再柔软，凹陷性水肿渐渐消失；III期：肿胀肢体体积增加显著，组织由软变硬，纤维化明显，皮肤发生过度角化，生长乳突状瘤；IV期：象皮肿，为晚期下肢淋巴水肿的特征性表现，肢体异常增粗，皮肤增厚角化，粗糙呈大象腿样改变，尤以远端肢体明显。国际淋巴协会制订的分期标准简便易用，便于临床评估诊断，在实践及文献报告中被广泛应用[36]。国内分期标准按照临床体征进行分期，相比国际淋巴协会制订的标准可以更加精确的反应淋巴水肿的病变程度，有助于选择恰当的治疗方案，利于观察跟踪治疗效果。

4小结妇科恶性肿瘤治疗后下肢淋巴水肿一旦发生，很难根治，严重影响患者的生存质量，早期发现并及时干预具有重要意义。临床实践中，可采用主客观联合方法对下肢水肿进行评估。周径测量简便易行，是目前临床最常用的评估方法，实际操作中应对测量者进行统一培训以减少测量误差。当双下肢均发生水肿时可采用淋巴水肿指数进行评估。水置换法虽然比较精确，但针对妇科恶性肿瘤治疗后的下肢淋巴水肿不易操作，临床应用局限性大。有条件的情况下可以采用光电子体积分析及多频生物电阻抗分析法，获取组织水肿变化的精确数据。临床护理人员应重视对淋巴水肿高危人群的筛查及宣教，加强高危患者的出院随访。淋巴水肿自感症状评估问卷有助于患者自我识别淋巴水肿早期症状和体征，同时方便护士进行电话随访，因此，发展和推广适用于中国国情的妇科肿瘤治疗后下肢淋巴水肿自感症状评估工具非常重要。说明

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