听课笔记文建国胸中有丘壑,用药不出

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文建国：胸中有丘壑，用药不出错！

整理：王超审稿：刘玉岭张静

我国从年开始抗菌药物整治活动，整治力度逐年加大，但仍然存在“三高一低”现象，即抗菌药物使用强度较高、抗菌药物使用率较高、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物率较高、病原学送检率较低。随着临床病原菌不断变化，耐药率不断上升，这项工作仍然任重道远。为了降低SSI的发生率，外科手术必须合理应用抗菌药物！

那么，如何做到“胸中有丘壑”呢？且看SIFIC年会上，来自医院的文建国院长精彩讲解。

编者按

预防用药指征——要不要用？

预防用药原则

根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素综合判断是否需要预防性应用抗菌药物。

抗菌药物预防用药不能代替无菌操作。

抗菌药物预防用药不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。

预防性使用抗菌药物需要根据目标菌群进行选择。

通常使用杀菌剂且静脉给药。

预防用药指征

Ⅰ类切口：通常不需预防用抗菌药物。

但在下列情况时可考虑预防用药：

手术范围大、手术时间长、污染机会增加；

手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；

异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；

有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。

Ⅱ类切口和Ⅲ类切口：需预防用抗菌药物。

Ⅳ类切口：需治疗性用药，在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，不属于预防用药范畴。

原则上不需要预防使用抗菌药物的手术：

甲状腺手术，乳腺手术，腹股沟疝修补术，关节镜检查术，颈动脉内膜剥脱术，颅骨肿物切除术，经血管途径的介入诊断手术。

体表肿物切除术，鞘膜积液切除术，睾丸固定，肌性斜颈治疗术，淋巴管瘤切除术。

子宫及附件良性肿瘤切除术，输卵管切除术，卵巢畸胎瘤剥除术、卵巢囊肿剥除术、子宫肌瘤剥除术（除外截石位手术和经阴道手术）

腮腺良性肿物切除术、鳃裂囊肿摘除术，劲动脉体瘤摘除术、下颌下腺良性肿物切除术等。

胆绞痛、低风险/中风险胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术。

首剂用药时机——何时使用？

给药方法：

给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服或局部给药。

静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5-1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。

万古霉素或氟喹诺酮类等应在手术前1-2小时开始给药。

品种选择原则——怎么使用？

品种选择原则

根据手术切口类型及手术可能污染的细菌选择抗菌药物，年抗菌药物临床应用指导原则提出手术切口预防用抗菌药物以头孢菌素一代、头孢菌素二代为主。

头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素，克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。

对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者该机构MRSA发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。

不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药，鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。

预防用药剂量

Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。

体重——肥胖会增加术后感染的风险，应根据体重调整剂量。

肝肾功能——单剂量给药不需要调整剂量

年龄—-老人和儿童需要降低剂量

预防使用疗程——使用多久？

预防使用疗程

抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。

手术时间较短（2小时）的清洁手术术前给药一次即可。

如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过ml，术中应追加一次。

清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。

清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。

过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。

术中追加使用抗菌药物

追加条件：

1、手术3h或2个半衰期

2、出血ml

3、药物半衰期缩短（如大面积烧伤）

4、肾功能不全或肾衰不追加

追加时机：从术前给药时间开始计算

与SSI相关的抗菌药物临床应用指标

Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%

Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物疗程≤24小时的百分率。

Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物时机合理率

Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率

经验分享

1、重复用药

美洛西林舒巴坦联合奥硝唑（肝胆、咽喉头颈外科）

头孢米诺联合奥硝唑（肝胆外科、肝胆胰科）

比阿培南联合奥硝唑（肝胆外）。

分析：头孢霉素类药物、含酶抑制剂的β—内酰胺类抗菌药物、碳青霉烯类药物自身对厌氧菌均有较好的抗菌活性，不必再联合硝基咪唑类药物。

2、联合用药品种过多

美洛西林舒巴+奥硝唑+左氧氟沙星（肝胆、咽喉头颈外科）

头孢吡肟+左氧+奥硝唑（肝胆外）

头孢替安+左氧氟沙星+奥硝唑（妇科）。

分析：联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗、难治性多重耐药菌感染的治疗等。此外必须注意联合用药后药物不良反应亦可能增多。

3、药物选择错误

围手术期预防用药头孢菌素过敏时选择左氧氟沙星。

分析：不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。左氧氟沙星预防用药只推荐用于泌尿外科的某些手术。围手术期预防用药选择美洛西林舒巴坦；哌拉西林他唑巴坦；头孢米诺；头孢硫脒+奥硝唑。

4、围手术期预防用药术后用药时间长

有病区术后预防用药时间均过长。抽查病历术后用药时间最长7天。

分析：过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。

[本文根据SIFIC年年会专家课件及视频进行提炼，并不完全等同专家观点，如有错误，请谨慎鉴别][本文图片来源于网络，如有侵权请告知]

图文编辑：小小牧童

审稿：孙庆芬赵静

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