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脖子上的淋巴结肿大,如何识别是不是肿瘤
文
柯志勇
图
来源网络
之前的柯普曾经介绍过颈部淋巴器官（详见《儿童期的扁桃体、腺样体和头颈部淋巴结（二）》），在门诊还是发现很多家长为孩子脖子上肿大的淋巴结担心不已，现在我们再啰嗦啰嗦，重谈一下怎么识别这些淋巴结的性质，是“正常”的还是肿瘤导致的肿大。
儿童期淋巴组织增生是正常现象
我们的身体，说白了就是一块带着骨头的肉。
一块肉，暴露在外头不到一天就变馊了。这个世界有着太多的微生物了。
但人活几十年也没有变馊，是因为我们身体有强大的免疫系统，保护着我们的受体免受微生物的攻击。
淋巴细胞就是人体最重要的免疫细胞。没有淋巴组织的保护，人不能存活超过一周。
但淋巴免疫系统也不是一出生就完备的，跟其它器官一样，也有一个发育、完善的过程。我们知道，儿童的免疫力不如成人，那是因为儿童的淋巴细胞没有受过足够的训练，跟成人每一个淋巴细胞都是一个特种兵不同。
质量不行，数量来补，儿童的淋巴组织从数量上远比成人庞大。这表现在血常规里面就是淋巴细胞计数和比例均远高于成人，扁桃体和脾脏相对体积也比成人大。
一般来说，4~6岁时是淋巴组织发育的高峰，这个时候扁桃体“大”是正常的，颈部摸到淋巴结也是正常的（如果颈部摸不到淋巴结，只能说是你没有认真触摸。），被扣上“炎症”帽子的肠系膜淋巴结也常常被B超检查揪出来批斗（详见《孩子慢性腹痛的背锅侠——肠系膜淋巴结炎》）。
淋巴组织的发育到青春期后逐渐萎缩，到成年期，如果扁桃体、淋巴结出现肿大，倒是需要警惕是疾病引起了。
不过，有时候孩子脖子上的淋巴结确实也太大了一点，体型清瘦的甚至不用摸，一眼就看到肿大了。为什么会那么大？是淋巴瘤吗？要不要切下来做活检？要不要做骨穿检查？
淋巴结无痛性、不进展的肿大是病毒感染反应性增生的表现。
病毒感染引起免疫系统的反应，此时淋巴结内增殖的是淋巴细胞，炎症消退后淋巴结只会部分缩小而不会完全退缩。淋巴结增生性肿大没有自觉症状，一般也不会有触痛。在急性期，有时候验血可以发现病毒感染的证据，比如EB病毒感染。淋巴结肿大会持续数年，直到青春发育期才完全退缩。
触压痛是急性淋巴结炎的特点
头颈部出现局部急性细菌感染时，如扁桃体发炎、中耳炎、头皮长疮等，引流区的淋巴结可以出现急性肿大并伴有疼痛，这时触摸淋巴结也会有明显的触痛。
当然，细菌性感染时血白细胞和中性粒细胞会升高，C反应蛋白也升高。使用抗生素治疗之后，肿大的淋巴结会迅速缩小，疼痛消失。
进行性增大是淋巴肿瘤的基本特征
颈部淋巴结肿大虽然也是白血病/淋巴瘤的常见症状，但临床上很少是因此而诊断的，更常见的诊断线索来自于贫血、发热等症状。
肿瘤性淋巴结肿大一般不会感觉到疼痛也没有明显的触压痛，并且质地相对较硬，容易跟急性淋巴结炎鉴别。其实最简单的还是看淋巴结的变化：反应性增生的淋巴结很长时间内几乎没有变化，而肿瘤性肿大则增长迅速，一般观察半月到一个月就已经发现明显变大了。等待并观察，有时候就是很好的“检查”手段。
如何通过B超报告
来判断颈部淋巴结肿大的性质？
彩超检查对颈部淋巴结肿大的鉴别诊断有一定价值，但前提是您得会看。反应性增生的淋巴结结构完整、内部血流稀疏，而肿瘤性肿大经常会发现淋巴结结构破坏、内部血流丰富。
颈部淋巴结肿大
医生常常会开哪些检查？
在门诊，对脖子淋巴结肿大的小孩，医生会综合病程长短和增大的趋势，以及是否合并有肝脾肿大等，可能会建议做一些检查来协助判断。
血常规可以提供白细胞计数和分类、有没有贫血和血小板减少等线索，有助于判断是否得了白血病。肝酶学检查，如果是孤立的乳酸脱氢酶明显升高，则需要警惕肿瘤如淋巴瘤。对近期出现淋巴结肿大的，可能还会抽血检查EB病毒等。PPD皮试有助于判断是否是淋巴结结核。B超也是很常用的检查项目。
当然，如果怀疑白血病的可能，还会见于做骨髓检查。儿童头皮针骨穿很简单，对小孩健康没有影响，也不是很痛苦（详见前期科普《听起来就痛的骨髓穿刺，真的很可怕吗？》），需要做的话没有必要纠结。如果是诊断仍存在疑问，则有可能需要手术切下来进行病理检查了。
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