外科学之胸外科疾病及乳房疾病

胸部损伤（气胸+血胸）

一、损伤性气胸

（一）闭合性气胸(和外界不通)

治疗：肺萎陷＜20%，无症状，伤后1-2周可自行吸收恢复，可观察保守治疗；

肺萎陷＞20%，行胸腔穿刺抽气，自觉症状重者行闭式引流。临床表现：气促，胸闷。

（二）开放性气胸(和外界通)

1、临床表现：最大特点：纵膈(扑动)随呼吸由健侧向原位移动(即吸气时纵膈移向健侧；呼气时纵膈回复原位，严重时刻移向患侧)。

吸气时，健侧＜大气压，患侧=大气压；纵膈向健侧移动。

呼气时，健侧＞大气压，患侧=大气压；纵膈向正中移动，严重的移向患侧。

2、治疗：处理原则：变开放为闭合。

胸腔闭式引流：气体引流在前胸锁骨中线第2肋间隙(液体引流则在腋中线和腋后线第6-8肋间隙)。

深吸气屏气时拔除引流管；引流管深入胸腔约2-3cm；压力差保证3-4cm水柱。

（三）张力性气胸(最危险的气胸也叫高压性气胸)

1、临床表现：气管移向健侧，颈静脉怒张，皮下气肿，空瓮音。肋间隙增宽，叩诊鼓音，呼吸运动幅度减低，呼吸音消失。张力性气胸：胸腔穿刺有高压气体。主要病理紊乱为患侧胸膜腔正压。

2、急救处理：迅速穿刺、排气和降压。压力越来越高。不能用开胸探查，但血胸可用此法。

二、损伤性血胸(纵膈向健侧移动，不凝血)

1、病理生理：内出血-肺萎陷-纵膈向健侧移位-不凝血或凝成血块-感染-脓胸。不凝血原因---去纤维化作用。

2、诊断：出血量≤mL为少量血胸；

-mL为中量血胸；

＞mL为大量血胸；

3、进行性血胸的判断：

①脉搏持续逐渐加快、血压降低。

②虽然补充血容量血压仍不稳定，或血压升高后又下降。

③血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性降低。

④胸腔积血的Hb和RBC与周围血相接近，且离体后迅速凝固。

⑤闭式胸腔引流量每小时超过ml，持续3小时。必须是持续的，不间断的。

⑥由于血液凝固，虽然胸穿或引流均无液体流出，但是X线检查胸腔积液影继续增大。

⑦如果出血在心包上会导致心包压塞出现贝克三联征：颈静脉怒张、动脉血压下降、心音遥远。

4、感染性血胸的判断：

①有畏寒、高热等感染的全身表现。

②抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染。

③胸腔积血红细胞白细胞计数比例无感染时为:1；感染时达:1。

④积血涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断。

5、治疗：

（1）进行性血胸：及早开胸探查术。

（2）感染性血胸：及时改善胸腔引流，排尽感染性积血积脓。若效果不佳或肺复张不良，应尽早手术清除感染性积血，剥离脓性纤维膜。近年电视胸腔镜已用于凝固性血胸和感染性血胸的处理，优点多。

三、肋骨骨折

1、临表特点

（1）单根单处肋骨骨折：多见于4-7肋骨，因其长而薄。

（2）多根多处肋骨骨折：最大特点(典型的临表)：反常呼吸，就是吸陷呼凸。局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，又称为连枷胸。胸廓挤压征阳性。

（3）创伤性窒息：由胸腔内的压力骤升导致。严重胸部挤压伤所致，其发生率约占胸部伤的2%-8%。临床表现：两眼结膜充血，颈静脉怒张，前胸皮肤瘀斑。

2、治疗：原则是有效阵痛、肺部物理治疗和早期活动。

单根单处肋骨骨折：止痛，固定，防止并发症。

多根多处肋骨骨折：固定胸壁。小范围---包扎固定。

大范围---牵引固定。

错位比较大---内固定。

开放性的肋骨骨折：清创，对合断端，预防感染。一般不需要胸壁悬吊牵引。

注意：

1、张力性气胸诊断的依据：胸腔穿刺有高压气体。

2、气：2肋；水：6-8肋。

3、贝克beck三联征：也叫心包压塞三联征。

（1）出血在心包上---心脏舒张受限---静脉回流障碍---颈静脉怒张

（2）出血在心包上---心脏舒张受限---射血少了---动脉血压下降

（3）出血在心包上---心脏舒张受限---听诊心音遥远

4、红细胞/白细胞：胸腔无感染：/1

胸腔有感染：/1

血胸：/1

5、反常呼吸(吸陷呼凸)可以诊断为多根多处肋骨骨折。

食管癌

（一）病理

1、食管分4段：

①颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处；最少发食管癌

②胸上段：自胸廓上口至气管分叉平面；

③胸中段：自气管分叉平面至贲门口全长的上1/2；好发食管癌

④胸下段(包括腹段)：自气管分叉平面至贲门口全长的下1/2；

歌诀：胸最长，腹最短，颈不长不短

2、早期食管癌分型：①充血型：最早期表现，多为原位癌；

②斑块型：最多见，癌细胞分化较好；

③糜烂型：次之，癌细胞分化较差；

④乳头型：癌细胞分化一般较好。

中晚期的食管癌分型：

一厚(髓质型)一窄(缩窄型)；一凸出(蕈伞型)一凹陷(溃疡型)

①髓质型：最常见，占55%-60%。食管呈管状肥厚；

②缩窄型(硬化型)：最易发生梗阻；

③蕈伞型：愈后较好；

④溃疡型：不易发生梗阻；

⑤未定型/腔内型：发生率最低的。

食管组成：1.上1/3横纹肌；2.下1/3平滑肌；3.中1/3为两者混合。

3、最常见的病理组织学类型：鳞癌

食管癌(一般的癌症)主要转移途径：淋巴转移。但肉瘤以血行转移为主。

（二）临床表现

1、早期：进食哽噎感、胸骨后不适、烧灼感等，甚至可无症状。

2、中晚期：进行性吞咽困难、左锁骨上淋巴结肿大等。

①如癌肿侵犯喉返神经---声音嘶哑。一侧声嘶两侧失音。

②压迫颈交感神经---Horner综合征(单侧瞳孔缩小、眼睑下垂及眼球内陷)。

③侵入气管、支气管---吞咽水或食物时剧烈呛咳。

（三）实验室检查

1、X线钡餐：早期---局限性管壁僵硬；中晚期---充盈缺损、狭窄、梗阻。

2、食管拉网脱落细胞检查：食管癌早期诊断简易而有效的方法。主要用于食管癌高发人群的普查。

3、食管镜(内镜)检查：取活检，是金标准(确诊)。

（四）鉴别诊断：

1、食管静脉曲张：X线钡餐可见虫蚀样或蚯蚓状或串珠样充盈缺损；

2、胃底静脉曲张：菊花样充盈缺损；

3、贲门失驰缓症：漏斗状或鸟嘴状；主要症状是咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感，病程较长，症状时轻时重，发作常与精神因素有关。

4、食管平滑肌瘤：最多见的食管良性肿瘤。食管X线钡餐可出现“半月状”压迹。切勿进行食管黏膜活检致使黏膜破坏，导致恶性扩散。

（五）治疗：首选手术

手术适应证：颈段癌长度＜3cm、胸上段癌长度＜4cm、胸下段＜5cm者切除的机会比较大；切除长度应在距癌瘤上下各5～8cm以上；切除的广度包括肿瘤周围的纤维组织及所有淋巴结的清除。手术径路常用左胸切口。常见术后并发症是吻合口瘘或狭窄。

注意：

1.手术考虑适应性，比如年龄大或者一般情况差等适应不了选择放疗治疗。

2.中下段食管癌----吻合比局部切除好。

3.白细胞＜3x/L，血小板＜80x/L，停止放疗。

纵隔肿瘤

一、纵膈分区法

1、上、下纵膈：以胸骨角和第4胸椎水平连线为分界。

2、以心包为界分前、中、后纵膈。

前纵隔包括：气管、心包前面的间隙；

中纵膈包括：心包；

后纵隔包括：气管、心包后面(食管和脊柱旁纵膈)。

二、纵膈肿瘤好发部位

歌诀：前面的机场(畸胎瘤)，后面的神经(神经源性肿瘤)，快看前上方有个胸(胸腺瘤)大的。

神经源性肿瘤：位于后纵隔脊柱旁肋脊区(脊柱发出脊神经)。

畸胎瘤与皮样囊肿：多位于前纵隔。

胸腺瘤：多位于前上纵膈。首选手术切除。约15%合并重症肌无力。

前面的是畸胎瘤，没有他选胸大(胸腺瘤)的。没有胸大的选：胸骨后甲状腺肿。

中纵膈：淋巴源性肿瘤。

原发性纵隔肿瘤诊断价值最大的检查方法是CT

乳房疾病

第一节解剖生理概要

①成年女性位于第2至第6肋间胸大肌浅面，浅筋膜深/浅两层之间。

②乳腺有15～20个小叶，通过乳管开口于乳头。

③腺小叶(乳管+腺泡)→输乳导管(放射状排列)→乳窦(膨大)→乳头。

④★Cooper韧带：腺叶间与皮肤垂直的纤维束，上连浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层。

?

▲乳房淋巴液的四个输出途径

①向外上：大部分经胸大肌外侧淋巴管→腋结→锁下结。部分→Rotter结(胸肌间结)→锁下结。

②向内：内侧部分经肋间淋巴管→胸旁结。

③两侧乳房皮下的淋巴管有交通支。

④乳房深部淋巴网沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通肝。

?

腋区淋巴结分组：

腋区淋巴结分三组——以胸小肌为标志

Ⅰ组即腋下组：在胸小肌外侧，包括外侧组、中央组、肩胛下组、腋静脉淋巴结，Rotter结。

Ⅱ组即腋中组：在胸小肌深面的腋静脉淋巴结。

Ⅲ组即腋上组：在胸小肌内侧的锁骨下静脉淋巴结。

?

第二节?乳房检查

乳腺疾病的检查

1、体格检查

视诊

外形、皮肤、乳头。

扪诊

肿块、腋窝淋巴结，乳头溢液检查。

2、影像学检查

可发现微小病变及为已发现的病变提供更多信息；钼靶摄片已代替干板照相成为标准的乳房影像学检查。

乳癌的影像特征

密度增高的块影(边界不规则或呈毛刺征)和细小密集的钙化点(15点/cm2)。

3、细胞学检查

FNA细胞穿刺细胞学检查、乳头溢液脱落细胞学检查。

4、组织学检查

肿瘤切除病检而尽量不做切取病检。柱状穿刺活组织检查。

第四节?急性乳腺炎

急性乳腺炎病人多是产后哺乳的妇女，尤以初产妇更为多见，往往发生在产后3～4周。最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌。???

1、病因

①乳汁淤积；

②细菌入侵。

2、临床表现

早期红、肿、热、痛。数天后可形成脓肿，脓肿可以是单房或多房性。??

3、治疗

▲原则

消除感染、排空乳汁。

早期

患侧乳房停止哺乳、通畅乳汁、应用抗生素。

脓肿形成：切开引流。

4、预防

避免乳汁淤积，防止乳头损伤，保持其清洁。

第五节?乳腺囊性增生病

1、病因

①体内雌、孕激素比例失调。

②乳腺实质内女性激素受体质和量的异常。

2、临床表现

常见于20～40岁的育龄期妇女，绝经者少见。

乳房胀痛

胀痛的特点是呈周期性，常发生或加重于月经前3～5日。

乳房肿块

特点是两侧乳房有多个囊性肿物，肿块呈结节状、大小不一、质韧不硬、边界不清、与皮肤或深部组织无粘连、可推动、腋结不大，肿块多在外上象限，可有乳头溢液。

3、诊断

依据疼痛和肿块大小有周期性波动、多发和腋结不大可与乳癌区别。必要时行活检或摄片，尤其对单个、迅速增大的硬块。该病与乳癌可合并存在，应每3月复查1次。

4、治疗

原则：对症治疗。

中药：逍遥丸，小金丹，天冬素片。

局部切除加病检：有恶性变可能时。

单纯乳房切除：年龄较大、乳癌高危者。

第六节乳房肿瘤

一、乳房纤维腺瘤

1、病因

①小叶内纤维细胞对雌激素的敏感性异常增高。

②雌激素是本病的刺激因子。

2、临床表现

①主要见于20～25岁的妇女。75%为单发。月经周期对肿块的大小无影响。

②肿块多见于外上象限，圆或卵圆形，边界清、质似硬橡皮球的弹性感、不痛、表面光滑、易推动，直径一般在2～3cm。

3、治疗

一经发现，手术切除加病检是惟一的选择。否则肿块会长大，尤其在妊娠期。

?

二、乳管内乳头状瘤

临床表现：

①多见于经产妇，40～50岁为多。75%的病例肿块位于大乳管近乳头的壶腹部(带蒂、有绒毛及丰富薄壁血管，易出血)。少数位于中小乳管内少数位于中小乳管内(常多发，易恶变)。

②主要表现是乳头溢液污染内衣，大多为血性液体。疼痛。肿瘤小，一般不易扪及。

?

四、乳腺癌

病因

雌酮及雌二醇对乳腺癌的发病有直接关系。月经初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕及初次足月产的年龄与乳腺癌发病均有关。一级亲属中有乳腺癌病史者，发病危险性是普通人群的2～3倍。

病理类型?

1．非浸润性癌

包括导管内癌(癌细胞未突破导管壁基底膜)、小叶原位癌(癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜)及乳头湿疹样乳腺癌(伴发浸润性癌者，不在此列)。?

??

2．早期浸润性癌

包括早期浸润性导管癌、早期浸润性小叶癌。

3．浸润性特殊癌

包括乳头状癌、髓样癌等。

4．浸润性非特殊癌

包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌。???

分期：

你0，T0原位癌

爱2，T1小于等于2cm

我5，T2小于等于5cm,T3大于5

不，T4不计大小

N就根据腋窝淋巴结，无肿大NO，

有可以动N1，融合不能动N2，其他淋巴结N3

临床表现?

★若累及Cooper韧带，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷，即所谓“酒窝征”。

★皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，皮肤呈“桔皮样”改变。

特殊类型的乳癌：

1、炎性乳腺癌

并不多见，特点是发展迅速、预后差。局部皮肤可呈炎症样表现，开始时比较局限，不久即扩展到乳房大部分皮肤，皮肤发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高。

2、▲乳头湿疹样乳腺癌

(Paget’s病)少见，恶性程度低，发展慢。乳头皮肤粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡，有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮。

诊断及鉴别诊断：?

浆细胞性乳腺炎?是乳腺组织的无菌性炎症，炎性细胞中以浆细胞为主。肿块大时皮肤可呈桔皮样改变，可有皮肤粘连和乳头凹陷。急性期应予抗炎治疗。

乳腺结核?是由结核杆菌所致乳腺组织的慢性炎症。好发于中、青年女性。局部表现为乳房内肿块，肿块质硬偏韧，部分区域可有囊性感。肿块境界有时不清楚，活动度可受限。可有疼痛，但无周期性。

乳腺肿块最有效的检出方法―乳腺钼钯摄片。

无乳腺肿块的乳头溢液患者―乳腺导管内视镜检查＋乳头溢液脱落细胞学检查。

确诊穿刺活检―而不能部分肿块切除活检。

鉴别囊实性B超。

肿瘤代谢热图显象。

肿瘤血管红外线。

治疗????

1、手术治疗

①乳腺癌根治术：手术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。

②乳腺癌扩大根治术：乳癌根治术的基础上加胸骨旁淋巴结清除。???

③乳腺癌改良根治术：保留胸大、小肌。

2、化学药物治疗

常用的有CMF方案(环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶)。炎性乳癌：预后最差，放化疗

3、内分泌治疗

应用三苯氧胺治疗。适用于ER(+)、PR(+)的患者。

转载请注明：http://www.kqkpw.com/bzcs/11601.html