确诊病例小黑板胆囊腺癌中分化

小于大夫每月都会随访到不少阳性病例，索性整理在《确诊病例小黑板》上，供大家学习和参考，希望大家喜欢。文章的最后，可能会有一两道思考题，尝试去寻找答案，定会有更多收获哦，欢迎留言给出您的理解和答案，一同进步！

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病例介绍：

患者，女性，52岁，体检发现胆囊息肉1年余，多次复查体积增大明显，来院就诊。无腹痛，无黄疸。

超声检查所见如下：

胆囊壁可见多处不规则团块状高回声，部分相互连成片状，大者范围约3.2×2.0×1.6cm，内可见散在点状强回声，无声影；部分团块状高回声与相邻胆囊壁关系不清，且相邻胆囊壁结构不清，呈不均匀增厚。CDFI：部分高回声基底部可见血流信号穿入；嘱患者变换体位后观察，团块状高回声的形态和位置无明显改变。

图1：长轴显示胆囊，可见胆囊壁上多处不规则团块状高回声，部分相互连成片状。

图2：二维显示胆囊底部团块状高回声，与相邻胆囊壁关系不清，且相邻胆囊壁结构不清，不均匀增厚。

图3：CDFI：可见团块状高回声基底部可见血流信号穿入。

超声提示：

胆囊壁多处实性占位性病变，建议超声造影

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随后，行超声造影检查，见下图：

动图4：胆囊壁团块状高回声的超声造影表现，分次观察。

注意：指南建议以相邻正常胆囊壁或同深度正常肝脏组织作为参照物，来评价胆囊病灶的增强开始时间、增强程度等指标；以下描述以同深度正常肝脏组织作为参照物~

超声造影后，胆囊底部目标病灶动脉期早于同深度正常肝脏组织于9s开始增强，呈不均匀高增强，基底部可见不规则血流灌注；病灶处胆囊壁结构不清（黏膜层和浆膜层分界不清），呈稍高增强，增强不均匀，部分连续性中断；目标病灶增强晚期早于同深度正常肝脏组织于21s开始消退，呈低增强（此时同深度正常肝脏组织增强尚未达峰，31s达峰）；相邻肝被膜连续性尚可。

超声造影后，胆囊颈体部目标病灶动脉期早于同深度正常肝脏组织于9s开始增强，自基底部开始增强，呈高增强，增强欠均匀，基底部可见不规则血流灌注；病灶处胆囊壁较二维增厚，较厚处约0.5cm，结构不清，呈高增强，增强欠均匀，与相邻肝被膜关系欠清；目标病灶增强晚期早于同深度正常肝脏组织于22s开始消退，呈低-等增强（此时同深度正常肝脏组织增强尚未达峰，32s达峰）。

超声造影提示：

胆囊壁目标病灶Ca可能性大

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随后，肝胆外科给予手术切除，术中可见胆囊与周边组织粘连显著，相邻肝脏被膜连续完整。

术后病理回报：

（胆囊）腺癌，中分化，癌组织浸透肌层，达浆膜下

值得思考之处：胆囊颈体部病灶处胆囊壁增厚超出二维胆囊壁范畴，而术中所见和术后病理均提示未累及肝脏，这如何解释呢？

这可能与肿瘤释放血管生成因子等有关，虽癌组织尚未突破浆膜层，却已释放血管生成因子至周边组织以促进新生血管形成，为的是滋养即将在该处生成的肿瘤细胞，即“肿瘤未至，血管先行”；

而这些过度丰富的血管，尤其是小静脉，可能是超声造影时局部胆囊壁增厚超出二维胆囊壁范畴的始作俑者~

Hint：大部分胆囊癌的CA升高，虽特异性不高，但可以辅助诊断~

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首先，一同回顾一下之前学过的胆囊癌相关知识，

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