肝细胞癌微血管侵犯诊治

全球范围内，肝细胞癌（肝癌）在所有肿瘤致死病因中居第6位。据统计全球每年新增肝癌病例70余万，同时每年因肝癌致死的病例亦达70余万，我国的发病和死亡病例均占50%以上[1]。由于起病隐匿，早期无症状或症状不明显，肝癌确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生远处转移，预后较差。微血管侵犯（microvascularinvasion，MVI），也称微血管癌栓，是肝癌术后复发风险的重要预测指标，也是临床肝癌术后抗复发治疗的重要病理学指征。MVI对肝癌具有重要的临床价值，术前MVI的诊断有助于判断患者预后并指导肝移植和肝切除的外科手术策略，术后MVI的病理诊断有助于指导制定后续治疗方案。

一、MVI定义及发生机制

在显微镜下，MVI表现为衬覆在内皮细胞的血管腔内癌细胞巢团。MVI多见于癌旁肝组织内的门静脉小分支（含肿瘤包膜内血管），这与门静脉因血流动力学紊乱成为肝癌主要的出瘤血管有关；MVI可发生于作为肝癌次要出瘤血管的肝静脉分支；偶可发生于肝动脉、胆管以及淋巴管等脉管小分支，导致肿瘤肝内、外转移[2]。

肝细胞癌变通常发生在慢性炎症刺激、生物因素作用、毒物暴露、代谢异常等多种因素作用基础上，通过多条信号通路激活原癌基因、失活抑癌基因、导致细胞凋亡受到抑制并触发不受控制的细胞增殖。肿瘤细胞能分泌组织蛋白酶H以分解细胞外基质，同时减少钙粘蛋白E的合成以降低细胞间的粘附能力，使组织结构松散，以利于肿瘤转移。较强的血管生成能力是包括肝癌在内所有肿瘤的一个重要生长特征，Strilic等[3]的研究表明肿瘤细胞是通过死亡受体-6介导的坏死性凋亡过程杀死血管内皮细胞，从而发生MVI。当MVI发生时表明肝癌细胞已经侵入血管并可能开始转移，肿瘤已经进展至一个新的阶段。肝脏小血管是由血管内皮细胞、纤连蛋白和纤维蛋白原组成的基底膜构成。肝癌细胞簇可嵌入血管内皮细胞并为血管内皮细胞所包被，在血液中存活，以此来逃避机体的免疫系统清除；同时避免激活凝血机制，达到远处转移[4]。

1.术前诊断：尽管术前肝脏穿刺活检可提供一些与MVI相关的有益信息，但受取材等因素的影响，有时并不准确，而且肿瘤针道转移的风险也限制了其应用。目前在临床工作中，MVI的存在及严重程度等信息大部分来自于肝癌切除术或移植术后的病理标本，术前对MVI的存在及严重程度等信息的准确判断尚有困难。许多学者在通过肿瘤影像学特征、血清生物标志物等手段对术前诊断MVI进行探索。

近年来，随着影像学技术的发展，其在预测MVI的研究上取得了一些进展。文献报道术前CT显示肿瘤边缘不光滑对MVI的存在有提示意义。Banerjee等[5]通过术前增强CT进行肝癌MVI的放射基因组学预测，取得了较高的敏感度和特异度。MRI因具有对软组织的高分辨率，其在预测MVI方面的优势较CT更为明显。研究表明，MRI中肿瘤多灶性是术前预测MVI的特异度较高的指标；肿瘤直径是术前预测MVI的可靠指标；MRI可显示肿瘤内脂肪的含量，肿瘤内脂肪的存在提示MVI的发生风险更低；钆塞酸二钠MRI中瘤周低信号可提示MVI的存在；MRI中扩散加权成像的低表观扩散系数（apparentdiffusioncoefficient，ADC）值1.11×10-3mm2/s对MVI也有预测价值[6-8]。正电子发射断层摄影术-计算机体层摄影术（positronemissiontomography-

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