编码25讲11弥漫性平滑肌瘤病的I

本文转载自中国病案杂志，作者为俞长荣陈彩霞尹劲峰林佩珊刘波苑，仅供学术交流，不用于商业目的。

前言

弥漫性平滑肌瘤病是特殊生长方式的平滑肌瘤,其中有两种特别类型的肌瘤分别是弥漫性子宫平滑肌瘤病和播散性腹膜平滑肌瘤病。由于此类型肿瘤少见,又遇到临床医生的出院诊断书写的不规范,加大了编码难度。为此,文章就弥漫性平滑肌瘤病的编码进行探讨。

一、病例资料

患者为女性,46岁,因“下腹不适4月,发现盆腔包块l月”。”入院。体格检查:阴道左侧弯窿因包块压迫膨出;宫颈常大光滑,被推挤至右侧,质中,宫体扪及不清,轻压痛;下腹部可扪及一巨大包块,质硬,固定不动,大小为16cmx10cm,上平脐,左侧近盆壁,下腹部正中轻压痛。辅助检查:肿瘤标志物:CA:.4/ml,全腹MRI:盆腹腔巨大占位,累及子宫体及宫颈,子宫左侧见多发大小不等包块,与子宫左后壁肌层相连,沿盆腔左侧生长,最大直径约13cmx9.8cmx13.3cm,膀胧底后壁受累不除外,考虑恶性肿瘤性病变可能大,肉瘤可能,卵巢来源肿瘤不除外,盆腔左侧多发结节,考虑肿瘤的一部分与淋巴结鉴别。出院诊断:弥漫性平滑肌瘤病。

通过查阅文献,发现弥漫性平滑肌瘤病分两种类型,一种是弥漫性子宫平滑肌瘤病(diffusutrinliomyomatosis,DUL),另一种是播散性腹膜平滑肌瘤病(Liomyomatosispritonalisdissminata,LPD),LPD又称为腹膜弥漫性平滑肌瘤病。结合上述病例,发现病案首页以弥漫性平滑肌瘤病为出院诊断,没有指明具体部位,书写不规范,疾病部位不明确,导致编码无从下手,通过积极地与临床医师沟通,最终确定的出院诊断是弥漫性子宫平滑肌瘤病(diffusutrinliomyomatosis,DUL),DUL是指大量平滑肌瘤局限性在子宫内的一种病变,非常罕见,迄今为止文献报道约40例〔2]。在临床上是良性的。与普通平滑肌瘤不同的是,它以大量界限不清,小的和融合性平滑瘤结节累及整个肌层的特点。结节之间互相融合,并与周围正常肌层细胞有过渡。子宫有增大和变形。镜下见融合的肿瘤结节均由良性平滑肌瘤细胞构成。

二、编码分析

编码查找方法

弥漫性子宫平滑肌瘤病是一种罕见肿瘤,其肿瘤编码方法不同于一般疾病,它需要首先确定形态学的主导词,查找形态学的编码,然后再根据指示查找部位编码,在肿瘤表中,要注意特指的组织,有皮肤、骨,结缔组织等等。如果需要查找特指组织,则在形态学编码之后会给出提示,这时必须按提示查,不能从表中直接查找部位,否侧也会出错。在“肿瘤”主导词下不能找到具体的某种结缔组织时,则要查结缔组织,然后再找部位。如果用以上方法,在部位表中不能查到所要的部位时,则直接在“肿瘤”主导词下查找部位〔3]。根据肿瘤编码规则,现查找步骤如下:

ICD-10第三卷索引

第一步：主导词：

平滑肌瘤病(M/1)-见肿瘤，结缔组织，动态未定（索引页）

然后查:肿瘤一结缔组织

一一未查找到腹膜、子宫部位。

重新查:肿瘤

一子宫D39.0（索引页，动态未定或未知栏）

—腹膜D48.4（索引页，动态未定或未知栏）

核对第一卷得到弥漫性子宫平滑肌瘤病编码是D39.0M/1,通过阅读病例,查阅此病相关文献资料,并与临床医师及病理科医师沟通,他们认为此病应归于良性肿瘤,其部位码由D39.0改为D25.9,形态学编码M/1改为M/0。根据临床需要,此病又少见,非常有科研价值,与其他子宫肌瘤相区别,将此D25.9后位扩展为D25.弥漫性子宫平滑肌瘤病。对于播散性腹膜平滑肌瘤病的编码同上方法部位码由D48.4改为D20.1,形态码由M/1改为M/0。

第二步:主导词:平滑肌瘤(M/0)

一见肿瘤,结缔组织,良性(索引页)

一子宫(颈)(体)D25.9

然后查:肿瘤

一结缔组织

一一未查找到腹膜部位。

重新查:肿瘤

一腹膜D20.1(索引页,良性)

2

DUL与LPD对比

根据相关文献,发现LPD与DUL在各方面有相类似之处,为了防止临床诊断书写错误和影响编码的准确性,现使用表格对比加以区别。

3.1编码员要熟练掌握编码的原则及查找方法。尤其是肿瘤疾病的查找顺序,特别是肿瘤形态学后给出的提示部位,一定要按指示顺序查阅,不能颠倒步骤。

3.2对于肿瘤查获的编码结果不是一成不变的。如本文弥漫性子宫平滑肌瘤病按正确的步骤查到肿瘤部位编码是D39.0,形态码M0/1。但临床病理认为此病例是良性肿瘤,根据瘤编码原则,如临床医师认为是良性肿瘤,以临床为准,因此将动态码由/1改为/0,肿瘤的部位码由D39.0改为D25.9。

3.3病案的书写直接影响编码的质量,医师出院诊断书写不完整、不规范、不明确。他们忽略了解剖部位、功能状态、性质、病理分期、肿瘤形态学、病因等问题。而这些情况不交待清楚,就给编码人员带来很多不便,并直接影响到ICD编码的准确性。

3.4编码人员在实际工作中,要细心阅读病案,发现问题及时与临床沟通,此例肿瘤的编码如果不与病理科医师沟通,就会分类到交界恶性的肿瘤,遇到疑难杂症更要去认真地揣摩,只有不断积累经验,才能提高业务水平。更好的为临床服务。

本文作者：俞长荣陈彩霞尹劲峰林佩珊刘波苑

隆重推荐一下被用户评价为"最好用的DRG工具”的DRG入组帮手小程序。小程序

转载请注明：http://www.kqkpw.com/bzcs/12198.html