临床其他部分知识点总结02

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02

其他部分知识点

五、特异性感染

一、破伤风

1、致病菌：破伤风杆菌(G+厌氧性芽胞杆菌)，主要是外毒素(痉挛毒素)致病。

2、破伤风易引起毒血症，不会引起败血症；

3、临床表现：首发症状是肌肉痉挛，最先的部位是咬肌。还可以出现苦笑面容、牙关紧闭、角弓反张状、尿潴留、骨折等。抽搐时神志清楚。

（1）首发症状：咀嚼肌痉挛(咬肌痉挛)。

（2）最严重症状：呼吸肌痉挛。

（3）诱因：声光刺激(特别怕水声的是狂犬病)。

4、治疗：关键是控制和解除痉挛，预防窒息。

（1）类毒素(疫苗)：用于预防破伤风。

（2）抗毒素：①明确有破伤风感染；②用量：-U。

（3）小孩以前打过疫苗的，在十年内，如有外伤，为预防破伤风，只需注射0.5ml类毒素就行了；超过十年者，用抗毒素(TAT)。

（4）伤口处理；10%水合氯醛保留灌肠；避免刺激等。

二、气性坏疽

1、致病菌：梭状芽胞杆菌(属厌氧菌)，主要有产气荚膜梭菌，以α毒素即卵磷脂酶最重要，有些菌株还可产生胶原酶、透明质酸酶、DNA酶等。

2、典型临床表现：皮下坏死、有积气、可触及捻发音，皮肤出现大理石花纹；

3、预防：最关键方法是彻底清创。

4、治疗：

（1）首选青霉素大剂量(每天应在万U以上)，氨基糖苷类对气性坏疽无效；

（2）病变区应做广泛多处切开；

（3）输血、高压氧治疗，严重时截肢。

第5节：创伤和战伤

1、按伤后皮肤完整性：闭合伤(挫扭挤压震荡伤)、开放伤(擦撕裂砍切割伤)。

2、浅部软组织损伤：伤后初期局部冷敷，12小时后热敷等。

2、清创应争取在伤后6-8小时内进行。●清创时清除皮缘1-2mm(考点)；

●火器伤清创也争取在伤后6-8小时内进行，但一般不作一期缝合，只能开放伤口引流3-5日后，根据情况行延期缝合。膝关节腔类的应视情况做一期缝合。

第6节：烧伤（●必考点，3分）

一、热烧伤

烧伤可以引起局部坏死、感染和休克，其中感染是烧伤最常见的死亡原因。

一、伤情判断

1、烧伤面积的计算

（1）九分法：就是把人体表面分成11个9%+1%(会阴)。

●口决：、；前后13会阴1；捂(5)热屁股得脚气(7)；小腿13大21；妇女臀足一样细；66大顺笑嘻嘻；儿童12要算计，头重脚轻要注意。

：指是的头颈部：发、面、颈各占3%，加起来9%

：指双上肢：5指双手，6指双前臂，7指双上臂，加起来为2个9%(18%)

前后13会阴1：前躯干13%，后躯干13%，会阴1%，加起来正好是3个9%(27%)

捂(5)热屁股得脚气(7)，小腿13大21：男性：双臀5%，双足7%，双小腿13%，双大腿21%，加起来5个9%+1%(46%)

妇女臀足一样细，66大顺笑嘻嘻：妇女双臀和双足都一样，各占6%

●儿童12要算计，头重脚轻要注意：儿童头部9%+(12-年龄)；双下肢(9*5+1)-(12-年龄)。

（2）手掌法：指患者的手掌并指面积作为体表面积的1%来估计。

二、烧伤深度的识别

采用三度四分法，分为为Ⅰ°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°、Ⅲ°

Ⅰ°：红斑性，仅伤及表皮浅层，生发层健在。3-7天无瘢痕愈合。

Ⅱ°：水疱性，其它几度都没有水疱。

浅Ⅱ°：大小不一的水疱且剧痛；水疱去掉后创面红白相间以红为主(创面红润)；伤及表皮生发层、真皮乳头层；1-2周无瘢痕但有色素沉着愈合。

深Ⅱ°：小水疱去掉后创面红白相间以白为主，还有网状血管栓塞；伤及真皮深层；3-4周瘢痕愈合。

Ⅲ°：焦伽性，没有水疱，烧伤皮肤呈蜡白、焦黄、炭化、树枝状血管栓塞(出现任何一个词，说的就是Ⅲ°)。伤及皮肤全层；＞4周愈合，需植皮。

三、烧伤严重性分度（●考点，只考2、3度）

1、轻度烧伤：Ⅱ°以下烧伤总面积在9%以下。

2、中度烧伤：Ⅱ°烧伤面积10%～29%或Ⅲ°烧伤面积不足10%。

3、重度烧伤：总面积30%～49%或Ⅲ°烧伤面积10%～19%或Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积虽不达上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。

4、●特重烧伤(烧伤面积＞49%)：总面积50%以上或Ⅲ°烧伤20%以上或已有严重并发症。

●口决：二度9；二度29三度9；二度49三19(里面的中文一二三指的是烧伤多少度，里面的数学数字指烧伤面积百分比)。

轻度、中度、重度他们是或者的关系，●就高不就低，如患者Ⅱ°烧伤30%，Ⅲ°烧伤9%，属于重度烧伤。

四、初期处理与补液方法

（1）烧伤的病人的衣服处理：●剪开衣服(不能脱开)；

（2）烧伤最常见的死亡原因：休克；最新的应该是感染。

（3）烧伤的合并症：感染。

初期处理：

1、Ⅰ°烧伤创面只需保持清洁和避免再损伤；

2、Ⅱ°以上才需要清创和抗休克：

（1）浅Ⅱ°●水疱皮保留(湿式疗法)，消毒后抽吸水疱液，定时包扎换药。

（2）深Ⅱ°●水疱皮去掉(干式疗法)，创面再用内层油质纱布，外层吸水敷料均匀包扎，超过创周5cm。

（3）面、颈与会阴：●暴露疗法：不用包扎，要显露。

注意：Ⅰ°、Ⅱ°一般可不用全身抗生素。

3、Ⅲ°：切开焦痂。

补液方法：烧伤患者要禁食、禁水，所以要补液。

●第一个24小时补液：需要补液量=生理需要量(ml)+额外丢失量

（一）生理需要量：补基础需要量，不分成人儿童都是ml(补糖水)。

（二）额外丢失量：补充晶体液和胶体液：晶体液指盐水；胶体液指右旋糖酐、蛋白、血浆。●额外丢失量公式=体重×烧伤面积×系数(成人系数是1.5、儿童系数是2.0)

1、成人：每1%烧伤面积需要补胶体和电解质液共1.5ml(系数)

2、儿童、婴儿：每1%烧伤面积需要补胶体和电解质液共2ml(系数)

中、重度：电解质液(晶体液)和胶体比例为2:1

特重度：电解质液(晶体液)和胶体比例为1:1

●第一个24小时补液总量=+(体重×烧伤面积×系数=额外丢失量)

前8个小时输一半，后16个小时补另一半

●第二个24小时补液总量=生理需要量(ml)+第一个24小时额外丢失量的一半

举例：一个烧伤面积40%，体重50kg的病人

1、第一个24小时额外补液量公式为：40×50×1.5=ml

属于重度烧伤，其中晶体液和胶体液按比例2:1来算就是：晶体液补ml，胶体液为ml，再加上基础需要量：+=ml，就是第一个24小时补液总量,前8小时补液ml，后16小时补液ml。

2、第二个24小时补液：晶体液和胶体的量为前一个24小时的一半为ml,基础需要量ml,总补液量ml。

二、电烧伤

电烧伤主要损害心脏，引起血流动力学改变。皮肤损伤轻微，全身损伤较重。入口处损伤较出口处重，入口处常碳化，形成裂口或洞穴。烧伤范围常外小内大。

第7节：肿瘤

概论：恶性肿瘤来自上皮组织者称为癌，来自间叶组织者为肉瘤，胚胎性肿瘤称母细胞瘤，某些恶性肿瘤仍沿用传统名称“瘤”或“病”，如恶性淋巴瘤、精原细胞瘤、白血病、霍奇金病等。

一、恶性肿瘤

一、诊断

1、病史特点：儿童多为胚胎性肿瘤或白血病；青少年肿瘤多为肉瘤，癌多发生于中年以上，但青年癌往往发展迅速。

注：恶性黑色素瘤是恶性程度最高的体表肿瘤。

2、实验室检查

（1）碱性磷酸酶(ALP/AKP)升高→骨肉瘤、肝癌；

（2）酸性磷酸酶升高→前列腺癌；

（3）乳酸脱氢酶升高→肝癌；

（4）癌胚抗原(CEA)→结肠癌、胃癌、肺癌、乳癌均可增高，它主要是用于监测肿瘤复发；

（5）胚胎抗原(AFP)→肝癌、畸胎瘤；

（6）抗EB病毒壳抗原的IgA抗体→鼻咽癌；

（7）α-酸性糖蛋白增高→肺癌；

（8）PSA特异抗原→前列腺癌。

恶性肿瘤确诊用病理活检。

二、分期与转移

1、分期：多采用TNM分期法

T：代表肿瘤大小

N：代表淋巴转移

M：代表远处转移

2、转移方式

（1）直接蔓延。

（2）淋巴转移。

（3）种植转移：肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔脏器内的转移，最多见的是胃癌种植到盆腔。

（4）血道转移：腹内肿瘤可经门静脉系统转移到肝，四肢肉瘤可经体循环静脉系统转移至肺，肺癌可随动脉系统而全身播散到骨、脑等。

三、治疗和预防

1、早期诊断和治疗是提高恶性肿瘤疗效的关键环节。

2、良性肿瘤及临界肿瘤以手术切除为主，保持边缘的阴性。

3、癌症三级止痛阶梯治疗方案从小剂量开始，视止痛效果渐增量。

（一）手术切除：是目前治疗肿瘤最有效的办法。

（二）化学疗法

目前已能单独应用化疗治愈：绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞瘤、Burkitt淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病等。

●化疗效果较好歌诀：原(精原细胞癌)来急性(急性淋巴细胞白血病)淋巴(淋巴瘤)容(绒癌)易化疗治愈。

药物分类：

1、细胞毒素类药物(烷化剂)：如环磷酰胺(骨髓抑制)、氮芥。

2、抗代谢类药：如5-氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖胞苷等。

3、抗生素类：如丝裂霉素、阿霉素(常引起心脏毒性)、争光霉素、更生霉素等。

4、生物碱类：长春新碱(常引起周围神经炎)、顺铂(肾毒性)。

●口决：细胞毒胺芥；代谢嘧甲苷；霉素抗生素；生物长春碱。

（三）放射治疗

1、高度敏感：淋巴造血系统肿瘤、多发性骨髓瘤、性腺肿瘤、肾母细胞瘤等低分化肿瘤。

2、中度敏感：鳞癌。

3、低度敏感：腺癌、骨肉瘤等。

●放射治疗的副反应：骨髓抑制，白细胞减少，血小板减少；皮肤粘膜改变及胃肠道反应等。

第8节：乳房疾病

一、乳房的解剖

1、乳腺有15～20个腺叶，壶腹部是导管内乳头状瘤的好发部位。

2、乳头溢液：红色的为乳头状瘤；黄色或绿色的为乳腺囊性增生。

●记忆歌诀：红褐乳状瘤、黄绿乳增生

3、淋巴回流：

①75%淋巴液→腋窝淋巴结→锁骨下淋巴结。部分乳房上部淋巴液→锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结。

②部分乳房内侧淋巴液→胸旁淋巴结(第1、2、3肋间)。

③两侧乳房间皮下交通淋巴管，一侧乳房的淋巴液可流向另一侧。

4、腋区淋巴结分组以胸小肌为界分为三组：

①Ⅰ组(腋下组，胸小肌外侧)：包括乳腺外侧组、中央组、肩胛下组、腋静脉淋巴结、胸大小肌间淋巴结；

②Ⅱ组(腋中组，胸小肌后)：胸小肌深面的腋静脉淋巴结；

③Ⅲ组(腋上组，锁骨下)：胸小肌内侧锁骨下静脉淋巴结。

二、乳房检查

1、乳房皮肤：只要出现橘皮样变(淋巴管受累)、酒窝征(累及Cooper韧带)，提示乳腺癌。

2、乳头溢液的病因：血性溢液多见于乳管内乳头状瘤(好发壶腹部)。

3、乳房特殊检查方法

（1）乳房X线检查：

①钼靶X线摄影：检出乳腺肿块最有效的检查方法。

②干板静电摄影：优点：对钙化点分辨率较高。具有“边缘增强效应”而产生明显浮雕感，影像对比性强。

以上两种方法当前广泛应用于普查工作。

（2）超声检查：鉴别乳腺肿块囊实性的首选检查。

（3）活组织病理检查：最可靠、确证的方法，包括肿块整块切除送病理和细针吸取活组织细胞学检查。

（4）乳头溢液涂片细胞学检查。

（5）MRI：判断乳腺包块周围的血供情况。

一、急性乳腺炎

一、病因

1、全身抗感染能力下降。

2、乳汁淤积：最重要的临床表现：①乳头发育不良如乳头内陷；②乳汁过多或婴儿吸乳少；③乳管不通畅。

3、细菌入侵：金黄色葡萄球菌为主要致病菌。

●好发人群：哺乳期妇女、产后两个月的妇女(患侧暂停哺乳，健侧不用)。

二、临床表现

局部红肿热痛+腋窝淋巴结肿大，形成脓肿；全身有寒战、高热。

三、治疗原则是治疗感染，排空乳汁。

1、脓肿未形成时首选青霉素治疗，过敏者改用红霉素；

2、诊断性穿刺；

3、脓肿形成后应及时切开引流

（1）一般的脓肿：沿乳头的放射状或轮辐状切口；

（2）靠近乳晕的脓肿：乳晕下缘弧形切口；

（3）深部(乳房后)脓肿：乳房下缘弧形切口，经乳房后间隙引流；

（4）脓肿切开后手指探入分离脓腔间隔，可在脓肿最低位另加切口做对口引流。

二、乳腺囊性增生病（乳房肿块，与月经周期有关）

一、概述：好发于25-40岁女性，出现乳房胀痛，与月经周期有关。

二、临床特点：多数成串，边界不清，活动不受限，乳头溢液血性、棕黄色。

●特异性表现：乳房肿块+乳房周期胀痛(与月经周期有关，经前加重，经后缓解)。

三、治疗随诊观察，不用特殊治疗。

三、乳房纤维腺瘤（乳房肿块，与月经周期无关）

一、临床特点：好发于18-25岁，乳房肿块+无明显自觉症状，无乳头溢液，包块增大慢、质韧、常单个、边界清楚、易推动、表面光滑。

二、治疗

手术切除是惟一的治疗方法，注意是要完整切除，肿块连同其包膜和周围少量正常腺体组织一并切除，切除组织需做病理检查。

四、乳腺癌（●必考点）

1、好发于40-60岁以上的女性；常单个，边界不清，活动受限。

2、浸润性特殊癌：包括乳头状癌、髓样癌(伴大量淋巴细胞浸润)、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。

3、浸润性非特殊癌：最常见。包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌(无大量淋巴细胞浸润)、单纯癌、腺癌等。此型癌一般分化低，预后较差。

一、临床表现

好发部位：乳房外上象限(所有乳腺疾病都好发于上象限)，来源于乳腺导管上皮及腺泡上皮。

二、临床分期

1、临床表现

（1）酒窝征：累及Cooper韧带(乳房悬韧带/耻骨梳韧带)，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷；

（2）桔皮征：皮下淋巴管被癌细胞阻塞，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿；

（3）乳头回缩凹陷：乳头深部肿块累及乳管把乳头牵向癌肿一侧；

（4）晚期还可以出现铠甲胸。

●记忆：酒窝征/桔皮征/乳头回缩凹陷=乳腺癌

2、特殊类型乳腺癌

（1）炎性乳癌=炎症的症状+癌症的症状：恶性程度较高，预后最差。病情进展快，整个乳房出现红肿热痛。采用放化疗，禁忌手术。

（2）湿疹样癌(Paget病)=湿疹+癌症症状：乳头乳晕的皮肤发红、糜烂、潮湿，有时覆盖着黄褐色的鳞屑样痂皮病变。

3、临床分期：

（1）TNM分期：T代表肿瘤大小；N代表淋巴转移；M代表远处转移。

T：代表肿瘤大小

T0：原发癌瘤未查出 　　Tis：原位癌(非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌) 　　T1：癌瘤长径≤2cm 　　T2：癌瘤长径＞2cm，≤5cm 　　T3：癌瘤长径＞5cm，炎性乳癌亦属之 　　T4：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁(肋骨、肋间肌、前锯肌)

●记忆：T25(T1≤2；T2：2-5；T3＞5)N：代表淋巴转移N0：同侧腋窝无肿大淋巴结N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，可推动N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连N3：同侧胸骨旁、锁骨上淋巴结转移

●记忆：N0同侧无、1有动、2融合、3淋巴转移M：代表远处转移M0：无远处转移M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移（2）0-Ⅳ分期：

根据以上情况进行组合，可把乳癌分为以下各期：

0期：TisN0M0；

Ⅰ期：T1N0M0；●记忆：只有T1

Ⅱ期：T0～1N1M0，T2N0～1M0，T3N0M0；

Ⅲ期：T0～2N2M0，T3N1～2M0，T4任何NM0，任何TN3M0；●记忆：N≥2或T+N≥4Ⅳ期：●记忆：出现M1的任何TN。

三、治疗

（一）手术治疗现在首选下面的3和4

1.经典Halsted乳腺癌根治术：原来的标准术式，现已少用。乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。

2.Urban扩大根治术：Halsted手术+清除胸骨旁淋巴结，适用于疑有●胸骨旁淋巴结转移(N3)的内侧象限乳腺癌。

3.Patey改良根治术：适用于●Ⅰ期、Ⅱ期、癌小、无转移的乳腺癌；保留胸大肌或胸大小肌。

4.保留乳房的乳腺癌切除术：完整肿块切除+腋窝淋巴结清扫。术后必须化疗。

（二）综合治疗

1.术后化疗可改善生存率，应于术后早期应用，治疗期6个周期

●记忆：A：阿霉素；C：环磷酰胺；F：氟尿嘧啶；M：甲氨蝶呤；O：长春新碱

化疗方案为：CMF(环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶)、CAF(环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶)、ACMF(阿霉素、环磷酰胺、氨甲蝶呤、氟尿嘧啶)；

2.内分泌治疗：只要术后雌、孕激素受体(ER、PR)检测阳性，就必须选择内分泌治疗，首选三苯氧胺。绝经期的首选芳香化酶抑制剂(阿那曲唑、依西美坦)。

3.生物治疗：HER2基因过度表达的乳腺癌使用曲妥珠单抗可降低复发率。

第9节：风湿性疾病概论

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