每日晨读后纵隔囊中探秘

01

病例资料

年4月8日晨读

02

讨论部分

曹志勇:

后纵隔囊性占位，强化不明显，边缘光滑，考虑良性病变，神经源性？具体不会看。

RockJ-ason:

中年男性，气管左后方病变，规则，边界清晰，囊性无明显强化，考虑良性病变，气管源性囊肿可能。

陈学君:

后纵隔囊性肿块，与气管及食管关系密切，从发病率上选气管囊肿。鉴别节瘤。

杨泽锋:

从MRI信号来看不支持单纯性囊肿，CT上看密度低强化无或者低而且柔软，上下径较长，考虑节细胞瘤可能大，和神经鞘瘤鉴别。

凝睦:

后纵隔囊肿，密度均匀无强化，考虑气管源性囊肿。

徐飞:

后纵隔占位，食管及气管受压推移，边缘光滑，内密度均匀，无钙化，囊变坏死，增强无明显强化。考虑良性，支气管源性囊肿首选。

甄德强:医院杨泽锋?我支持你诊断，病灶偏软，未见明显强化，T1信号不是很低，支持神经节细胞瘤。

哞:

磁共振上显示不是水的信号，考虑神经源性肿瘤。

加勒比海蓝:

t2看起来跟椎管脑脊液信号差不多，应该还是囊性的吧。

考虑囊肿，或者什么病变囊变。

甄德强:小兜:

男性，43岁，体检发现后纵隔占位，边缘光整，CT示密度均匀，周围组织受压移位，无钙化囊变及脂肪组织，增强未见明显强化。MRI：T1示肿块信号较肌肉高，T2不均匀高信号。考虑为良性病变，第一是神经节细胞瘤，其次是支气管源性囊肿。

不再涩的柠檬:

中年男性，无症状，后纵隔肿块，长径大矢状位于横径，质地偏软，塑形，等t1稍长t2,比较均质，增强轻微强化，与脊柱，主动脉，食管脂肪间隙存在，部分层面与脊柱相贴，骨质无改变，周围无肿大淋巴结，考虑神经源性肿瘤，节细胞神经瘤可能大，鉴别心包斜窦，淋巴瘤，淋巴管囊肿。

大雄:大雄:

节细胞瘤这个位置是不是不大好考虑。

任广国:

后纵隔占位，椭圆形，边缘不规则，CT低密度，MRI长稍长T1稍长T2信号，增强扫描未见强化，支气管受压。囊性病变，考虑支气管囊肿（常见，T1WI稍低“比水高”T2WI稍高，可能与其内含有粘液或蛋白有关）；鉴别淋巴管囊肿（更软塑性性更大，接近纯水MRI信号长T1长T2，受周围挤压更明显，变形。）；神经节细胞瘤瘤（增强可有轻度渐进性强化，也可不强化，关键是不常见），还有就是神经源性囊肿与肠源性性囊肿。

秦化君:

后纵隔占位；食道向右侧推移，病变质软，CT平扫密度均匀，边缘清晰光整，MRI稍长T1，长T2高，脂肪抑制高信号。考虑纵隔良性囊性占位。先考虑支气管囊肿。其它类囊肿待除外。

Sugar阿Q:

后纵隔，食管左旁囊性病变，考虑食管囊肿可能性大，鉴别气管囊肿，肠源性囊肿。

巴伟:

后纵膈类圆形占位，看着无明显强化。考虑良性占位，先考虑前肠囊肿，节细胞瘤待排。

红星:

后纵隔主动脉窗囊性成分为主的肿块，与气管紧密相连，密度或者信号很均匀，定性是个良性病变，考虑支管囊肿。鉴别诊断就是后综合的一个神经源性肿瘤。

似水流年（陆喜红）:

后纵隔囊性病变，良性：支气管囊肿，淋巴管囊肿，皮样囊肿；鉴别，神经节瘤。

宇宙:后纵隔囊性肿块，无强化，支气管源性囊肿，食管囊肿，淋巴管囊肿，神经源性囊肿。

群锋:

后纵隔肿瘤，质软，等低密度，T1等高，T2高，尚均匀，未见明显强化，考虑良性，神经源性？支气管囊肿？

一切∮随缘:

后纵隔肿块，食管向右前推移，降主动脉向左后推移，病变边界清楚，延后纵隔脂肪间隙生长，较软，平扫密度均匀，增强后无强化，MRI:长T1，等长T2信号，内部信号欠均匀，考虑良性病变，囊性鞘瘤，囊性畸胎瘤，鉴别纵隔囊肿。

FeNo:

扁平，看着像良性，强化不明显，支气管囊肿？

周太狼:

后纵隔囊性占位，首先考虑支气管囊肿，鉴别肠源性囊肿。

丽:

后纵隔囊性占位，密度均匀，与左主支气管分界不清，略受压，增强后强化不明显，核磁上看肿块局部突出，信号欠均匀，考虑良性，节细胞神经瘤可能大，支气管囊肿待排。

毛勤香:

左后纵隔食管旁占位，边界清晰，增强目测未见明显强化，稍长T1稍长T2信号，信号尚均匀，病灶较软，和食管紧贴，定性良性，首先考虑前肠囊肿，以支气管囊肿可能性大，鉴别节细胞瘤。

一米阳光:

定位，后纵隔囊性占位，边界清楚，内部密度均匀，张力高，囊壁均匀，周围结构受压，增强后无强化。MRI:长T2信号。考虑良性囊性病变，支气管囊肿、淋巴管囊肿。

　　　　　　　　　　　　

03

南边老师分析

南边:

患者，男，43岁，无意间发现纵隔肿物，无胸闷胸痛，无心慌气短，无咳嗽，无吞咽困难等不适。体检发现的，无症状。

气管、左主支气管后方，食道左侧囊性占位，壁薄且均匀、光滑。气管及左主支气管受压凹陷、变形。

食道也受压变形、移位。

南边:

中纵隔与后纵隔如何界定？

请问一下这是中还是后纵隔？

秦化君:

气管后，食道侧后方，最大病灶在脊柱前。

南边:

一般心包为界。按我的想法：定位后纵隔。囊性，边界清楚光滑，良性，就可以了吧。

有外科的老师在。这种无症状的。在临床的角度是否要继续下去？

M-Imaging:

前纵隔位于胸骨之后，气管，升主动脉和心脏之前。中纵隔相当于气管、主动脉弓、心脏和肺门的区域。食管及食管以后为后纵隔。中向后生长的呢？

南边:

MR所见也差不多。

南边:

可能：食道囊肿，关系密切，但是直接依据不明显。

支气管囊肿、神经节细胞瘤，还有就是淋巴管囊肿。没有明确的依据

平常心:

不过我支持囊肿神经源形肿瘤。支气管软骨我本来以为会是定位坐标，可惜没有显示清楚。

M-Imaging:

如果是支气管囊肿，来源就应该是中纵隔了吧？

南边:

那不一定。

M-Imaging:

对对，可以后纵隔，异位的组织。

淋巴管囊肿软，钻缝。这个是推挤。

平常心:

平常心:

软骨存在，病变横跨中纵隔往后挂到后纵隔。

脂肪间隙增宽，定位纵隔，对。无侵袭，良性，一般都会切。

平常心:

以心包为界，这个在中间啊。

04

病理结果

支气管囊肿

05

关于支气管囊肿

01

临床表现

（1）为纵隔囊肿的一种。可发生于纵隔的任何部位，但更常见于中上纵隔。多数与支气管、气管有密切关系，以气管右旁区域及气管隆突下区最多见。

（2）发生可能与肺芽始基发育障碍有关。

（3）囊内含有囊液，颜色为透明、乳白色或褐色；囊壁可分泌粘液，囊液内含有蛋白质，可能为浆液性或血性，高黏度或呈凝胶状。

（4）一般无明显症状，较大的支气管囊肿压迫邻近结构，如气管、隆突、纵隔血管、左心房等，可伴有症状。很少感染。

02

影像学表现

（1）圆形或椭圆形、边缘光滑的病灶，囊壁薄，囊壁可见钙化；由于病变的支气管起源性，囊壁可见属于气管壁的软骨成份.

（2）囊液密度均匀，根据性质的不同而呈不同密度，可为近似水样密度，也可为较高密度，因为囊壁分泌粘液，所以囊内密度一般高于其他纵隔囊肿，CT值多大于20HU甚至超过60HU；

（3）若囊肿内密度较高时与实性肿块鉴别较为困难，增强扫描囊液无强化为鉴别要点；但是囊壁因为含有平滑肌成份，所以可能环形强化；如果病灶合并感染，病灶壁也会明显强化。

（4）纵隔支气管囊肿含气远少于肺支气管囊肿。

（5）张力不高时可以形态柔顺，成份复杂时可以密度较高，但内部不会强化。

03

支气管囊肿的前世

前肠是胚胎早期原始前肠的共同始基。原始前肠的侧壁发生间隔分成前后二部,前肠腹侧发育成气管、支气管;背侧发育成食管。如胚胎发育过程中发生缺陷,则形成气管或食管囊肿。原始前肠胚芽发展过程中若外胚层脊索与内胚层分隔不全,粘连处内胚层组织受牵连,则形成食管囊肿。前肠囊肿占人纵隔肿瘤的3%～16%。典型的前肠囊肿为单房囊肿,少数为多房囊肿。大多数位于中后纵隔；分型按其囊内上皮的细胞结构及囊壁内细胞成分多分为三型:

①支气管源型囊肿是前肠囊肿中最常见的类型,多见于青中年,起源于畸形的支气管树芽,多数位于隆突下、气管旁及肺门附近,囊内多含有黄色稠厚厚黏液,囊壁可含有支气管壁正常组织,如软骨和平滑肌等,内衬纤毛柱状上皮并可局限或广泛的鳞状化生区,囊肿极少和食管相通;

②食管囊肿又称食道重复囊肿,大多数含有棕黄色混浊浆液性液体,囊肿并行于食管旁或位于食管壁内,含鳞状上皮或柱状上皮、假复层或纤毛的柱状上皮衬里,具有两层平滑肌和食管腺体是本病特征性表现;

③神经管原肠囊肿,为后纵隔病变,囊肿常与脊柱或椎管有一纤维带或蒂相连,可延伸到脊柱内而产生脊髓压迫症状。

前肠囊肿影像分型比较困难，但是纵隔支气管囊肿往往占多数，主要与纵隔内其他囊性病变鉴别。

04

鉴别诊断

食管重复囊肿：常与食管相通；与支气管囊肿不同的是，其囊壁一般不含有软骨。偶尔两者CT图像上鉴别困难。

心包囊肿：多与横膈相连，并以右侧心隔角区多见。CT上为接近水样密度的边界清楚病灶，偶尔囊肿内密度较高。极少数位置较高的根据CT图像对两者鉴别有一定难度。

淋巴管瘤：在CT上的密度和水相似，但也可为更高密度或包含液体、实性成分和脂肪。有时可见迂曲管状结构或分隔。淋巴管瘤可伴有血管畸形。

畸胎类肿瘤：主要指皮样囊肿。脂质密度，脂液平面，囊壁蛋壳样钙化都有助于明确诊断。畸胎瘤还可能出现牙齿、骨骼影等。

胸腺囊肿：前中上纵隔主动脉弓前多见，一般不会有囊壁钙化。

神经源性肿瘤：神经鞘瘤往往有包膜，有张力，典型的形态往往呈类圆形、“逗点形”或“哑铃型”横向延入某一椎间孔内；神经节细胞瘤虽然可以比较柔软，但是具有大量粘液基质，动静脉期强化不明显，延迟期由于粘液对造影剂的滞留，会出现渗透式轻度强化；神经源性肿瘤的解剖位置及形态很重要—沿神经干方向生长走行。后纵隔内神经鞘瘤最常见的是神经根出入椎间孔处，并可沿着肋间神经方向分布，所以后纵膈神经鞘瘤通常横径大，上下径小；神经节细胞瘤可沿着椎旁上下方向分布，所以表现为上下径相对长。

往期回顾

支气管囊肿

无处藏身的支气管源性囊肿

姿势已摆好

就等你点啦

THEEND

编辑：田长青

审核：蔡笑燕徐晓

病例提供者：中国人民解放军联勤保障部队医院张捷

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