淋例尽致套细胞淋巴瘤与弥漫大B淋巴瘤的最

编者按

淋巴瘤是我国常见的恶性肿瘤之一,为提升临床医生的诊断思维与治疗理念,给淋巴瘤患者带来更合理的精准化治疗方案,帮助患者实现更好的生存,由中国抗癌协会(CACA)与大医编医学媒体联合主办,百济神州赞助的“淋例尽致?淋巴瘤直播间”栏目于9月1日线上开展。本次会议由中山大学肿瘤防治中心的黄慧强教授、中国科医院的杨海燕教授和医院的张会来教授担任主席,邀请到各中心的多位专家进行病例分享,并就患者治疗方案预后情况进行讨论。

黄慧强教授

教授、主任医师、医学博士、博士生导师

中山大学肿瘤防治中心大内科副主任

中国老年健康协会淋巴瘤专业委员会主委

CSCO中国抗淋巴瘤联盟副主席

中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会青年委员会主委

中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会副主委

中国老年保健协会淋巴瘤专业委员会主委

广东省抗癌协会血液肿瘤专业委员会主委

广东省抗癌协会淋巴瘤专业委员会副主委

杨海燕教授

中国科医院淋巴瘤科副主任

主任医师、医学博士

CSCO中国抗淋巴瘤联盟委员会委员

中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员

中国老年保健协会淋巴瘤专业委员会常委

中国老年血液肿瘤协会委员

中国肿瘤防治联盟浙江血液分会副主委

浙江省抗癌协会血液分会委员

浙江省医师协会血液分会委员

张会来教授

肿瘤学博士,主任医师,博士研究生导师

现任医院淋巴瘤内科主任

主要研究方向:恶性淋巴瘤的分子诊断和个体化治疗

中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会副主任委员

中国临床肿瘤学会(CSCO)抗淋巴瘤联盟常委

中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科分会副主任委员

中国老年保健协会淋巴瘤专业委员会副主任委员

中国临床肿瘤学会(CSCO)肿瘤心脏病学专委会常委

中华医学会肿瘤分会淋巴瘤学组委员

天津市抗癌协会淋巴瘤专业委员会主任委员

天津市血液病质控中心副主任委员

天津市医师协会血液医师分会副会长

套细胞淋巴瘤治疗进展

医院的周可树教授介绍了关于套细胞淋巴瘤治疗的现状及未来的探索。套细胞淋巴瘤的一线治疗并没有特别确定的标准,对于无症状的惰性患者仍然可以采取观察等待的方法。对于年轻的、身体状况良好的患者,利妥昔单抗联合大剂量阿糖胞苷为基础,再续贯自体移植和利妥昔单抗维持是标准的治疗模式。对高龄或者有严重合并症的患者可以选择美罗华联合化疗。对于复发难治的套细胞淋巴瘤患者的治疗,首选临床实验或者靶向药物单用或者联合应用,或者CAR-T。对于年轻患者必要时候可以选择异基因造血干细胞移植的挽救治疗。总而言之,新型药物正在快速改变MCL的治疗格局,包括难治复发患者的治疗以及一线治疗方案的制定。未来MCL的治疗将会更少的依赖强化治疗和ASCT。MCL治疗的目的是在维持大多数病人生活质量的同时,实现对疾病的长期控制。

病例分享(1)

来自医院的刘星辰医生分享了一例患病十一年,九次复发的套细胞淋巴瘤患者的绝处逢生之路。

此患者起病年龄仅四十二岁,中年男性,十一年前在外院确诊套细胞淋巴瘤,医院进行了多次化疗,年一线治疗给予六个周期的CHOP方案化疗达到了PR疗效。三年后疾病进展随之进行了六个周期CHOP-E方案化疗,疗效欠佳,两年后疾病再次复发,再次复发之后进行了EPOCH方案化疗一个周期。因为药物心脏毒性达到最大蓄积剂量,所以进行了ESHAP方案五周期方案化疗,达到了部分缓解的状态,但是半年之后疾病再次复发,接着患者进行了间断中药治疗,生活质量非常差,淋巴结进行性的肿大。来我院后进入泽布替尼临床研究,服药三个月之后,颈部、腋窝,回盲部,胃壁,盆腔的淋巴结明显缩小,但并没有达到完全缓解的状态。服药六个月上述多发肿大淋巴结消失,结外侵犯病灶明显减轻。服药6月后达到代谢CR,后持续CR状态。服药9月后CR,18月后CR。患者在整个泽布替尼的服药过程中安全性非常好,在服药二十八个月之后,疾病进展退出了泽布替尼临床实验。这位患者原发病反复复发,中枢复发,骨髓复发,疾病终末期;传统化疗疗效欠佳;能通过血脑屏障靶向药或免疫调节剂,泽布替尼、来那度胺等耐药;自体移植,造血干细胞贫动员,且化疗短期内疾病复发;异基因造血干细胞移植,经济受限,无合适供者。

[病例总结]

泽布替尼口服治疗R/R套细胞淋巴瘤起效快,持续缓解时间长,安全性高,生活质量高;BTK抑制剂有效减轻CAR-T治疗CRS反应,增加疗效;即使中枢侵犯患者也可尝试CAR-T治疗,不良反应可控;靶向药、新型治疗手段的涌现为难治复发套细胞淋巴瘤患者长生存提供可能。

讨论环节

张会来教授

对于一个病例,我们必须先确定治疗的目的是什么。我个人认为这位病人比较年轻,如果他骨髓没有太大问题,应该早做自体移植,因为后期复发难治阶段干细胞采集会非常困难。目前包括靶向治疗的临床研究结果可以看到彻底治愈很难,终究会复发。这位病人后期做了CAR-T,但是由于病人脑受累,体质较弱,T淋巴细胞功能受到很大影响,所以整体效果不会特别理想。Bcl2抑制剂单药治疗的缓解时间比较短,所以Bcl2抑制剂单药可能不是一个好的选择,可能需要联合用药。另外我们也看到了泽布替尼非常好的优势,伊布替尼在几项研究中PFS都大概在一年多,上述的这个病例也达到了这个缓解时间。从泽布替尼的毒性来说,它具有很好的耐受性。我认为这个病例是一个非常经典的复发难治套细胞淋巴瘤病例,病人对医生的信任高,除了移植之外,治疗团队给病人用了一切可以采用的治疗手段,病人才获得了目前相对长的生存。对于老年患者,我觉得可以进行更多临床研究、姑息治疗、维持治疗、新药探索,而对于年轻患者,我们还是应该把好的治疗手段用在早期,这样病人才更有机会长期缓解。

病例分享(2)

医院的赵培起医生分享了一例难治性DLBCL患者。男性,63岁,.10因发热1周余,最高39度就诊。彩超示肝脏多发肿物,考虑恶性病变,腹腔淋巴结增大,脾大。PET-CT肝脏多发肿物,多处病灶。病理:CD3阴性,CD20阳性,Ki%阳性,MYD88突变。实验室检查:WBC、HGB、PLT、NEUT等显著偏低,肝肾功能、白蛋白等明显异常。伴有心肌梗死。骨髓活检未发现肿瘤细胞,流式未见异常。

治疗方案一:

在升血、保肝、抗感染基础上VP诱导治疗。治疗第3天心衰。硝普钠、多巴胺治疗后症状消失,继续用药,追加R+CE,口服来那度胺。R2-CEOP联合鞘内注射MTX2周期,PR。第3周期R2-CEOP,之后口服来那度胺。患者血象回升,但.2复发,右下颌麻木,左下肢麻木。考虑淋巴瘤累及压迫脊髓。

治疗方案二:

R2-DHAP+鞘注,患者出院自诉麻木缓解,但半个月后麻木加重伴有无力。

治疗方案(.4):R-HDMTX+替莫唑胺+伊布替尼(因患者3-4度血小板降低,且有心梗史,伊布替尼-mg)。

治疗方案三:

B超发现左膈下肿物,考虑淋巴瘤R2-DHAP+鞘注(.5.13)肿物缩小,伊布替尼改为泽布替尼(mgbid)。受累脊髓放疗45Gy。输注CAR-T细胞两次,半月后MR示,L1-4水平硬膜下异常信号降低;腰背部皮下水肿吸收,CT未见阳性病灶。

讨论:

(1)该患者“嗜血细胞综合征”的诊断是否成立。(2)对中枢复发高风险的患者,预防方案和时机。(3)后续治疗问题(是否需自体移植)。

讨论环节

杨海燕教授

本例老年高危伴心脏病史继发中枢侵犯患者,治疗规范,疗效良好。

(1)血三系的减少的原因可能是HLH,病人多灶,检测部位是否可以多取一些,使得结果更准确。

(2)无其他疾病的年轻患者MTX+R-CHOP

(3)患者基础疾病较多,不大适合做自体干细胞移植,更适合姑息治疗。

病例分享(3)

中国科医院的李聪医生分享了泽布替尼在套细胞淋巴瘤中的应用。

病例1:女性,54岁,套细胞淋巴瘤。医院化疗,患者肠道反应大,依从性差,结束治疗14个月后首次复发,CHOP化疗后浅表淋巴结一过性略减小,但很快进行性增大变硬。来那度胺+CHOP4个周期后PR,3年后疾病进展,来那度胺+CHOP无效。-6来我院,重新做颈部淋巴结活检,病理仍示套细胞淋巴瘤。骨穿未见淋巴瘤累犯。CT发现全身多处淋巴瘤浸润,几乎遍布全身。入组BGB--试验。共完成23个周期治疗,病灶缩小明显,最佳疗效为CR。AE1~2级,主要为血象降低。.3复查发现PLT42*/L,骨穿发现可能淋巴瘤细胞累及骨髓。考虑疾病进展,退出试验,PFS20个月。后续治疗:硼替佐米化疗2次,淋巴结未缓解,血象稍回升,R2化疗,PLT回升至*/L。复查CT发现淋巴结增多增大,反复发烧,PLT下降,骨髓涂片见91%淋巴瘤浸润。RB方案化疗后4度白细胞下降,发热,肺部、肠道感染。

病例2:男性,61岁,年诊断为套细胞淋巴瘤。CyclinD1+,Ki%,骨穿未见异常,恶淋累及。最终诊断:套淋,IIIS期,侵犯左颈、左锁上,纵膈、等多处,MIPI中危,MIPI-C低中危。一线RCHOPE7周期,后3周期未联合利妥昔单抗(经济原因),CR。结束治疗8个月后复发,二线化疗GDP3个周期,PR之后依从性差停止治疗。结束治疗44个月后复发,骨髓发现有淋巴瘤的累及,多处病灶且体积较大甚至融合。3线治疗(.6开始入组),最佳疗效CR,且维持为CR。骨髓涂片未见异常,白细胞用药时期稳定。AE1~2级,OS=8年,泽布替尼治疗后PFS已达3年。

应用泽布替尼治疗MCL体会:

(1)MCL复发率高,平均OS3~4年。(2)泽布替尼单药治疗r/rMCL起效快,疗效佳,ORR达83.7%,CR77.9%,15个月PFS72.1%。(3)越早用泽布替尼获益越明显。(4)AE以1~2级为主,房颤等很少发生,终止率低。(5)BTK抑制剂耐药后可能疾病快速进展,如何选择后续化疗方案需探索。

讨论环节

黄慧强教授

BTK抑制剂耐药后,国外建议PD后,建议不要马上撤掉BTK抑制剂,与下一方案重叠,当下一方案起效时,慢慢将BTK抑制剂缓慢撤掉,防止报复性反弹。

病例分享(4)

医院的王潇潇医生分享了弥漫大B细胞淋巴瘤最新治疗探索。

双打击/三打击DLBCL(约7%-10%)预后差,R-CHOP或强化化疗治疗效果不佳。靶向药治疗双表达和双打击淋巴瘤(BCL2、BTK等)。CAVALLI研究:BCL2+DLBCL患者接受BCL2抑制剂+R-CHOP治疗可有更多获益。Phoenix研究亚组分析:BTK抑制剂+R-CHOP治疗双表达(BCL2、MYC)患者(尤其是年轻患者)可有更多获益。

病例1:女性,62岁,肿瘤负荷严重,气促。诊断为高级别B细胞淋巴瘤(BCL2、MYC双打击)。泽布替尼+R-CHOP2疗程后CR。Smartstart研究:利妥昔单抗、来那度胺和伊布替尼(RLI)联合化疗治疗新诊断的DLBCL患者TTP无差异。

病例2:男性,60岁,非霍奇金淋巴瘤,侵袭性B细胞淋巴瘤。RLI方案2周期后CR。双表达(BCL2、MYC)DLBCL患者CR、PFS、OS显著降低。

病例3:男性34岁,双表达(BCL2、MYC)DLBCL患者,既往R-CHOP或R-GDP疗效SD,骨痛。PD-1+泽布替尼+LEN2个疗程治疗后,基本CR。

讨论环节

黄慧强教授

R-CHOP+X(如泽布替尼)是近几年治疗DLBCL探索的热点。年轻或双表达,双打击患者可从R-CHOP+BTKi中获益。

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