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第五讲肾肿瘤的病理
1、常见的肾癌病理类型有哪些？
年WHO将肾癌的病理类型分成了肾透明细胞癌、肾乳头状腺癌、肾嫌色细胞癌、集合管癌和髓样癌、多方囊性肾细胞癌、Xp11易位性肾癌、神经母细胞瘤伴发的癌、黏液性管状及梭形细胞癌和未分类肾细胞癌10个亚型，其中最常见的类型为透明细胞癌，约占肾癌的60%～85%；其次是肾乳头状腺癌，约占7%～14%，预后相对较好；第三类常见的病理类型为嫌色细胞癌，约占4%～10%；其他的均为少见类型，其中集合管癌和髓样癌预后较差。
2、哪些病理类型的肾癌恶性程度较高？年WHO推出第三版肾癌的分类和诊断标准，将肾癌病理类型分为肾透明细胞癌、肾乳头状腺癌（Ⅰ型和Ⅱ型）、肾嫌色细胞癌、Bellini集合管癌和髓样癌、多房囊性肾细胞癌、Xp11易位性肾癌、神经母细胞瘤伴发的肾癌、黏液性管状及梭形细胞癌和未分类肾细胞癌10个亚型。UICC美国联合委员会年制定的3种主要的肾细胞癌（肾透明细胞癌、肾乳头状腺癌、肾嫌色细胞癌）组织病理分型，并不能作为影响肾细胞癌预后的主要因素。
同一种类型肾癌细胞的恶性程度存在差别，医学上根据癌细胞核的大小及形态等差别对肾癌细胞的恶性程度进行分级，最初肾癌分级是年FuhrmanⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四级分类系统，年WHO对其进行了调整：Fuhrman分级中的Ⅰ、Ⅱ级合并为一级即高分化，Ⅲ级为中分化，Ⅳ级为低分化或未分化，低分级或高分化提示癌细胞恶性程度低，而高分级或低分化提示癌细胞恶性程度高，医院主要采用以上两种分级标准。
3、肾癌常见的转移途径有哪些？（1）：直接蔓延：肿瘤体积过大可侵及相邻的组织、脏器、肾上腺、淋巴结等，容易向静脉内扩散，形成癌栓，严重者癌栓可进入心脏；
（2）血行转移：最常见的部位是肺部，其次为肝、骨、脑、皮肤、甲状腺等，也可以转移至对侧肾；
（3）淋巴转移：可以发生在髂、肾门、主动脉与腔静脉间，锁骨上、横膈下淋巴结。
4、肾癌最容易出现哪些器官的转移？肾癌主要通过血液转移，也可以淋巴结转移。最常见的转移部位是肺部，可以无症状，也可以以咯血为临床表现，约有1/3患者会有肝和骨转移，20%患者会有肾上腺转移，其次为脑、皮肤、甲状腺等，也可转移至对侧肾。
5、肾癌的临床分期是如何界定的？准确的肿瘤分期对制订治疗方案和判断预后有较大的临床意义。肾癌分期主要依据肿瘤大小、淋巴结是否有转移、邻近脏器或淋巴管受累以及远处脏器转移情况判断具体的分期。临床上常用TNM分期系统来对肾癌进行分期，T代表肿瘤浸润深度，N代表淋巴结转移情况，M代表远处转移情况，我们根据TNM分期来确定肾癌的临床分期（如下表）。
美国癌症联合会（ADJJ）肾癌分期（年版）
分期
标准
原发肿瘤
Tx
原发灶无法评价
T0
无原发肿瘤证据
T1
最大径≤7cm，局限于肾
T1a最大径≤4cm，局限于肾
T1b4cm＜最大径≤7cm，局限于肾
T2
最大径＞7cm，局限于肾
T2a7cm＜最大径≤10cm，局限于肾
T2b最大径＞10cm，局限于肾
T3
侵及大静脉或肾上腺或膈肌组织但未超出Gerota包膜
T3a直接侵犯肾静脉及其分支或肾周和（或）肾周脂肪但未超出Gerota包膜
T3b侵犯膈肌以下腔静脉
T3c侵犯膈肌以上下腔静脉，或侵犯下腔静脉壁
T4
肿瘤超出Gerota包膜（包括侵犯同侧肾上腺）
区域淋巴
Nx
N0
N1
区域淋巴结无法评价
无淋巴结转移
单侧区域淋巴结转移
远处转移
Mx
M0
M1
远处转移无法评估
无远处转移
远处转移
肾癌临床分期
分期肿瘤情况
Ⅰ期
T1
N0
N1
Ⅱ期
T2
N0
M0
Ⅲ期
T1或T2
T3
N1
N0或N1
M0
M0
Ⅳ期
T4
任何T
任何N
任何N
M0
M1
6、什么叫小肾癌？定义小肾癌的根据是癌症肿块直径的大小，小肾癌通常是指直径小于4cm的肾癌。大部分小肾癌无明显症状而在临床中偶然发现，目前随着B超、CT的普及及健康检查的开展，小肾癌的诊断数也逐渐提升。因为肿瘤体积小，在影像学检查中的表现常不典型，难以鉴别其良恶性，因此小肾癌的诊断相对困难。手术是小肾癌治疗的标准手段，但目前小肾癌的手术方式的选择还存在争议，临床医生需要根据实际临床情况来决定采取保留肾单位手术还是肾癌根治术。大部分小肾癌为低级、临床分期较早的肿瘤，其预后较好，手术治愈率较高。
7、怎样评价肾癌的恶性程度？肾癌的恶性程度用肾癌分级来加以评定，当今应用最为广泛的是细胞核分级系统，认为可较好地为判断预后提供依据。肾癌分级最常用的是Fuhrman分级系统。Fuhrman分级方法是将病理经过化验，判断其是良性还是恶性以及恶性程度的方法，可分为Ⅰ～Ⅳ级。肾癌细胞分化程度越高，肾癌细胞就与正常细胞越相似，肾癌的分级就越低，相应肾癌的恶性程度就越低。临床上也采用高分化、中分化、低分化（未分化）的病理分级标准来评定肾癌的恶性程度，分别对应Fuhrman评分中的Ⅰ～Ⅱ级，FuhrmanⅢ级及FuhrmanⅣ级。
8、肾盂癌的病理类型是什么？肾盂的黏膜是由尿路上皮构成的，为移形细胞，所以肾盂癌为移行细胞癌。肾脏细胞多种多样，但没有移形细胞，肾癌病理主要是透明细胞癌。因肾脏没有移形细胞，所以根据病理结果可以区别肿瘤的起源，决定下一步治疗方案。
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