综合六一儿童节，关爱儿童视网膜母细胞瘤

　　　　　　

视网膜母细胞瘤的新选择

介入治疗

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视网膜母细胞瘤，是小儿眼部常见的恶性肿瘤，可以让宝宝丧失视力，甚至生命。家长一般都因为发现孩子“黑眼球”中央白色反光而看病，俗话说“猫眼”，但是往往在发现猫眼时眼内肿瘤已经几乎快充满整个眼球了，而且已经几乎丧失视力了。而对于视网膜母细胞瘤，要想具有较好的疗效，必须早期发现，早期发现视网膜母细胞瘤主要要靠定期进行眼底筛查。而事实上很少有家长能够坚持定期带孩子常规定期进行眼底检查，眼底检查费时而且因为孩子不合作往往需要用器械撑开孩子眼睑进行，家长难以接受，所以早期发现很困难。肿瘤早期我们可以选择局部冷凝及光凝等治疗，可以保留较好的视力。而对于较为晚期的视网膜母细胞瘤，以前往往需要行眼球摘除术，避免癌细胞进一步向脑内扩散或者肿瘤突破眼球向外生长。看着空空的眼窝，想着以后宝宝以后再也看不见，家长往往都无法接受。有些家长会不忍孩子没有质量地生活着而选择放弃治疗。保守治疗只有选择化疗或局部放疗，视网膜母细胞患儿因为肿瘤侵噬往往体质弱，化疗副作用很大患儿难以承受。局部化疗成为了视网膜母细胞瘤新的选择，通过直接向眼部注射抗肿瘤药物，使瘤体逐渐缩小，甚至最后消失，或者在瘤体缩小后再辅以局部冷凝或光凝治疗，使患儿不用摘除眼球，甚至还能保留一部分视力.

　　　　　　　　　　

介入治疗不仅减少了儿童做外科手术的一些痛苦，还能使儿童不用摘除眼球，甚至还能保留一部分视力。下面就给大家详细的介绍下视网膜母细胞瘤。

　　　　　　　　　　　　　　　　

病因

确切病因不明。6%为常染色体显性遗传，94%为散发病例。其中25%为遗传突变，余为体细胞突变，亦有人认为与病毒感染因素有关。从发病机制上看，位于13q14抑癌基因Rb1，双等位基因同时突变、失活，导致视网膜母细胞瘤发生。　　　　　　　　　　临床表现

常见于3岁以下儿童，临床上多以白瞳症为首发症状。

1.眼内生长期

开始在眼内生长时外眼正常，因患儿年龄小，不能自述有无视力障碍，因此本病早期一般不易发现。当肿瘤增殖突入到玻璃体或接近晶体时，瞳孔区将出现黄光反射，此时常因视力障碍出现瞳孔散大、白瞳症或斜视而被家长发现。眼底改变：可见圆形或椭圆形，边界清楚，单发或多发，白色或黄色结节状隆起，表面不平，大小不一，有新生血管或出血点。肿瘤起源于内核层者，向玻璃体内生者叫内生型，玻璃体内可见大小不一的白色团块状混浊；起源于外核层者，易向脉络膜生长者叫外生型，常使视网膜发生无裂孔性实性扁平脱离。裂隙灯检查，前房内可能有瘤细胞集落，形成假性前房积脓、角膜后沉着物，虹膜表面形成灰白色肿瘤结节，可为早期诊断提供一些临床依据。

2.青光眼期

由于肿瘤逐渐生长、体积增大，眼内容物增加，使眼压升高，引起继发性青光眼，出现眼痛、头痛、恶心、呕吐、眼红等。儿童眼球壁弹性较大，长期的高眼压可使球壁扩张，眼球膨大，形成特殊的所谓“牛眼”外观，大角膜，角巩膜葡萄肿等，所以应与先天性青光眼等鉴别。

3.眼外期

（1）最早发生的是瘤细胞沿视神经向颅内蔓延，由于瘤组织的侵袭使视神经变粗，如破坏了视神经孔骨质则视神经孔扩大，但在X线片上即使视神经孔大小正常，也不能除外球后及颅内转移的可能性。

（2）肿瘤穿破巩膜进入眶内，导致眼球突出；也可向前引起角膜葡萄肿或穿破角膜在球外生长，甚至可突出于睑裂之外，生长成巨大肿瘤。

4.全身转移期

转移可发生于任何一期，例如发生于视神经乳头附近之肿瘤，即使很小，在青光眼期之前就可能有视神经转移，但一般讲其转移以本期为最明显。转移途径：

（1）多数经视神经或眶裂进入颅内。

（2）经血行转移至骨及肝脏或全身其他器官。

（3）部分是经淋巴管转移到附近之淋巴结。

　　　　　　　　　　检查

1.询问病史

部分患儿有家族遗传史。

2.眼底检查

（1）适应证一旦怀疑视网膜母细胞瘤，要尽快进行全麻下眼底检查。

（2）随访检查每个介入治疗或静脉化疗周期结束后，要进行眼底检查，评估肿瘤风险。

（3）检查方法检查前的前半小时用美多丽眼水充分散大瞳孔。麻醉满意后用开睑器将眼睑分开，在Retcam下进行眼底检查，并顶压检查周边视网膜。

（4）分期初次眼底检查后对视网膜母细胞瘤进行分期，如下：

1）GroupA（风险非常低）小的独立的远离关键结构的肿瘤（直径≤3mm，局限于视网膜内，距黄斑3mm，距视盘1.5mm，无玻璃体、视网膜下播散）；

2）GroupB（低风险）独立的任意大小部位局限于视网膜内的肿瘤（非GroupA的，无玻璃体、视网膜下播散、小的局限的视网膜下液距肿瘤≤3mm）

3）GroupC（中度风险）独立的任意大小部位的肿瘤，只要有局限播散（任意播散必须局限微小3mm任意大小部位的视网膜肿瘤可出现达到1/4的网膜下液）

4）GroupD（高风险）肿瘤位于眼内，广泛玻璃体、视网膜下种植和/或大块、非独立内生或外生肿瘤（播散比GroupC更广泛，可有细小或油脂样玻璃体播散或者无血管团块的网膜下种植）

5）GroupE（非常高风险）眼球解剖、功能破坏（具有新生血管性青光眼、大量眼内出血、无菌性眶蜂窝织炎、肿瘤在玻璃体前、肿瘤接触晶体、弥漫、眼球痨）

3．B超检查

可分为实质性和囊性两种图形，前者可能为早期肿瘤，后者代表晚期肿瘤。

4.CT检查

（1）眼内高密度肿块。

（2）肿块内钙化斑。

（3）视神经增粗，视神经孔扩大，说明肿瘤向颅内蔓延。

5.MRI检查

与CT相比，无放射性损伤，可以较好的观察球后视神经有无增粗。

6.术后病理检查

对摘除眼球进行病理检查，明确眼底肿瘤性质，视网膜母细胞瘤对分化程度，以及有无突破眼球壁，视神经断端有无肿瘤细胞浸润。指导下一步治疗。

7.荧光眼底血管造影

早期即动脉期，肿瘤即显荧光，静脉期增强，且可渗入瘤组织内，因荧光消退迟，在诊断上颇有价值。

8.前房细胞学检查

在荧光显微镜观察下，瘤细胞呈橙黄色，阳性检出率高。现已作为光化学治疗前明确诊断及治疗后疗效观察的指标。

9.尿化验

患者尿中香草扁桃酸（VMA）和高香草酸（HVA）24小时排泄增多。故当尿中VMA和HVA阳性时有助于诊断，但阴性仍不能排除肿瘤。

10.乳酸脱氢酶（LDH）的活力测定

当房水内LDH值高于血清中的值，二者之比大于1.5时，有强烈提示视网膜母细胞瘤的可能。

11.其他

尚可作同位素扫描、巩膜透照法、癌胚抗原等。Rb发展到三、四期后一般是容易诊断的，但在一、二期时就比较困难，这个时期在它的晶状体后瞳孔区内可出现白色反光或黄白色组织块叫白瞳孔。

　　　　　　　　　　预防目前对视网膜母细胞瘤尚无有效的预防措施。对于有视网膜母细胞瘤家族史的家庭，进行基因检测、遗传咨询，可以减少患儿出生几率。并开展新生儿早期眼底筛查，早期干预，提高预后。　　　　

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