荐读彭轼平努力争取做一个好医生

　　“怎样做一个好医生？”这是一个十分重要而又难讲的命题。每一位医生从医学院毕业，是不是都自觉地想过这个问题呢？一个从医十年、二十年，甚至更长时间的医生是不是回顾和总结过，自己是不是一个好医生呢？据我看，大多数是没有自觉地这么做的。我自己就没有这样思考过，我自己当然愿意被别人评价为一个好医生，但我却并没有达到这个水准。因此，我也不敢担当来讲这个命题。

　　我仔细阅读了《吴阶平传》、《多彩之路一一追寻吴阶平的足迹》以及《回顾、现况、前景，纪念医院建院70周年》纪念册三本书。吴阶平院士是我的恩师，是我一生中最崇敬的医学家、医学教育家、泌尿外科专家；医院是我青年时代曾经求学过的地方，我熟悉那里的一草一木。因此，温习前辈们的成长过程，使我感到亲切，我也愿意把自己看书后的心得介绍给大家，以求共勉。

一、掌握扎实的基本功

　　医学上的基本功涵盖许多方面，没有扎实的基本功，即使掌握了某一项新技术，也难成为一个好医生。我认为基本功最重要的应该表现在诊断和治疗病人时具有整体观念、科学思维和规范操作。一些医疗上的错误治疗，并不是发生在技术难度上。一个脓肿切开，不存在技术难度，但如果对脓肿的病理发展过程不了解，在不恰当的时机进行切开，就会造成不良后果。肛瘘切开手术并不困难，但手术后过早取掉填塞创面的凡士林纱布，不在麻醉下就无法再行填塞，以致再出血时就可能危及病人生命，这是由于不了解肛门手术后会导致肛门括约肌痉挛的特点。

　　在诊断病人时是否认真地、常规地进行体格检查，重视与分析检验结果，可以看出一个医生基本功是否扎实。年我在北医一附院泌尿外科进修。在一次全科会诊查房时，从一位病人静脉尿路造影片土有左肾受压变形的表现，大家都怀疑左肾有肉瘤可能。准备散会时，吴阶平教授来到病房，他听了汇报后，把病人叫到诊室，详细询问病史，做了详细的体格检查，然后作出了肾周围脓肿的诊断。手术后肾周流出大量脓液，最后治愈。那时没有B超和CT，在相同的医疗条件下，吴教授做出和大家完全不同的诊断，改变了病人的命运，靠的是他从医院培养的基本功。

　　忽视正规的、系统的体格检查是造成误诊误治的重要原因。一个男性病人腹部发生肿物，可能是隐睾发生的肿瘤，也可以是睾丸肿瘤腹内转移，采用化疗可以得到良好的治疗效果，但是贸然行手术探查，则多半无法切除，使病人白白地承受一次手术痛苦。对这例病人如果医生不忽视对阴囊的检查，就可以发现隐睾或肿瘤，得出明确的诊断。

　　80年代我省，位干部医院请一位从医已数十年的医生诊治。由于医生没有坚持行直肠指诊，使病人的直肠癌没有得到及时诊断，失去了根治手术的时机。分析起来，这位主任绝对不会对他熟悉的领导不负责任，直肠指诊也没有技术难度，为什么会出这样的错？我认为，一个有扎实基本功素养的医生是完全可以避免这种不幸的。这位医生出错的要害是思考问题不严密，工作态度不严谨，对自己医疗行为要求不严格，可以说举手之劳一条生命。

　　在医疗工作中出现处置不当、差错、事故，可以归咎为责任心不强、服务态度不好，其实，很多都属于基本功的问题，因为处理病人缜密、全面是医生最基本的基本功。

　　要培养基本功，应从青年医生做起。一方面上级医生要从严要求，并以身作则；另一方面青年医生要自觉地严格要求自己，要像我下面所介绍的前辈们那样来要求自己，把自己份内的每项工作不分巨细都做到最好，符合规范，养成诚实的工作态度、踏实的工作作风和扎实的工作能力。要不怕苦、不怕累，因为在苦和累中可以积累知识财富，培养正规的工作习惯。我们现在的青年医生累不累？下面我引述原北京医科大学党委书记彭瑞骢同志的一段回忆，不妨比较一下。

　　“年6月，我在医院医院当内科实习医生。那时实习医生每天要接两三个新病人，管十四五张病床，每个病人都要写一套大病历，查体、化验（自己做），加上老病人的常规化验（自己做），糖尿病病人每天测尿糖量（自己做），自血病病人定期查血片子（自己做），每天连续工作达16小时。我想尽一切办法节省时间，上楼梯时振荡血球计，数血球时染血片子。这种紧张的工作，使我得到锻炼，终身受益。”以上一段话摘自原文。

二、养成读书的习惯

　　被马克思称为英国伟大唯物主义者和实验科学创始人的弗朗西斯·培根有一句名言：“知识就是力量。”美籍加拿大人、现代临床医学杰出代表威廉·奥斯罗说：“学习疾病的种种现象，没有书就如同没有航标的海上航行；有书而没有病人则根本未到海上。”

　　医学在不断发展，人们对疾病的认识在不断深入，世界范围内新的研究成果、创新和观点的变化都会从书本中反映出来，书籍将不断改版，知识将不断更新。我体会在重视实践的基础上，读书应成为伴随一生不能缺少的工作。下面我想举几个例子来说明这个问题。

　　肾结核与男生殖系结核关系密切，这是泌尿外科医生早巳统一的认识。传统的描述是肾结核经过后尿道结核（或含结核菌的尿）引起前列腺结核一一输精管结核一一附睾结核（最先发生在附睾尾），这是一个由泌尿系结核向生殖系结核逆行感染的过程。近年来，观点有了变化。康贝尔泌尿外科学引用多项证据明确提出：现在大家都接受这一观点，即附睾结核和肾结核都是原发感染时经血行行播散所致，附睾结核其所以多在尾部发生，是由于该部血运最为丰富。新版《吴阶平泌尿外科学》虽然仍旧提出了老的观点，但也把新的观点作了引述。

　　在省泌尿外科会诊中心，常可遇到因剖腹产（或妇科手术）损伤输尿管的病例，来会诊时损伤已数日或更久。会诊时，对于损伤修复时机常常引起争论。按照传统的原则，如果损伤超过24小时，主张先行损伤侧肾造瘘手术，三个月后行二期修复术。而现在Smith泌尿外科学及康贝尔泌尿外科学复习大量成功病例都提出，只要病人全身情况允许，损伤部位没有严重感染、血肿等，即使损伤已超过24小时，甚至数日，也可以行一期手术修复损伤。根据这一观点，会诊时意见很容易就统一起来。

　　在省泌尿外科会诊中心，我们还接诊过一位男病人。他的病史是反复出现尿路感染，尿中时常排出脓性小块状物，CT片上右肾多个层面有点状并向四周放射的闪光影。对这个特殊病例，大家一头雾水。

　　右肾内是什么东西？这时我想起在70年代在《美国泌尿外科杂志》上阅读过的一篇介绍肾脏异物的文章，文章中还介绍了肾内异物发生的机制，十分有趣，所以给我留下了深刻的印象。我在会诊会上提出这是一例肾脏异物时，大家恍然大悟。真是书到用时方恨少，30年前看过的文章竟为我们解决了诊断上的难题。

　　读书的方法很多，各人都有自己的体会。我认为结合实际读书最为有益。吴阶平教授介绍他在医院医院当青年医生时，每逢手术（不论是当主刀或助手）都要认真阅读手术学，温习局部解剖学，力求把手术做好，把助手当好，技术达到正确。我在每次会诊或日常诊疗工作中，只要遇到问题，哪怕只是知道但不甚明了的问题，事后一定要阅读有关书籍文献，直到把它弄懂。阅读书籍文献不要怕重复，不能浅尝辄止，反复读，每次必然有不同的收获，这就是温故而知新。

　　读书可以为我们释疑解惑，启发我们的创新思维，使我们知道学然后知不足，永不停步。

三、学会为病人服务的艺术

　　吴阶平教授经常教导我们，要做一个好医生，必须要有高尚的医德、精湛的医术和为病人服务的艺术。医生的服务对象是一个具体的人，即使患同样的病，他们的感受、愿望与担心也不相同，都受各自文化素养、性格、家庭、生活习惯、经历等的影响。他们对疾病、诊断等有不同的理解、不同的心理状态。医生应该力求自己在服务中了解与适应每一具体对象的特点。

　　医生的一言一行无时不在影响病人，医生观察病人的同时，病人也在观察医生。病人对医生的信任程度，常常取决于你接诊的态度、你对他的疾病的重视程度、你对他疾病的科学和合理的分析。而病人对医生的信任程度又可直接影响医疗效果。医生不以诚挚的态度注意病人的言谈表情，不仅失去了了解病人的机会，还会降低病人对医生的信任。因为病人是把健康以至生命托付给你，只有看到你是真心实意地接受他的托付，他才能对你有信心，对治疗有信心。

　　吴阶平教授曾经列举过他亲身经历的事例来说明为病人服务的艺术的重要性。40年代结核病很流行。当时还没有抗结核的药物，只能从多方面来提高病人的抵抗力，帮助恢复；休息和营养成为最主要的治疗方法。脊椎结核最基本的治疗就是长期躺在石膏床上，使脊椎得到最好的休息，并且防止因脊椎被破坏，出现压缩骨折，压迫脊髓造成截瘫。躺石膏床要以年计算，一刻都不能离开，大小便也只能在不改变体位的状况下进行。年吴教授在骨科门诊见到一位因胸椎结核而发生截瘫的病人。这个医院检查，当时并无截瘫。经治的医生做出正确诊断，并在当天为他做了石膏床。这个病人是一位职员，有一定文化水平。为什么他用了石膏床这样快就出现截瘫？医院是怎么说的，他说：“医生说是脊椎结核，要躺石膏床。”“你用石膏床了吗？’’“用了。我每天晚上都躺在上面。’’原来他是晚上躺在石膏床上，白天则自由活动。当时医生以为病人懂了自己的话，交代不够详细，其实病人并不理解。

　　年吴阶平教授为一位成年病人成功做了唇裂修补术。当天下午病人及家属满怀喜悦地向吴教授道谢。三个月后病人来院复诊，医生发现瘢痕软化以后，效果仍然很好，但病人却不如刚手术后那样满意。刚做手术之后，病人立即拿原来的唇裂与手术后比较，自然额外高兴，经过一段时间，病人会将自己修复后的部位与自己的另一侧和与正常人比较，出现一定的失望也就在所必然了。

　　联系我们治疗肾结石的情况来说。对一个较为复杂的肾结石，如果我们在治疗前能根据病人肾脏内结石的负荷和分布，对病人详细说明有的石头不能一次取尽，而造成梗阻的结石取净后对肾功的保存与恢复十分必要的道理。取得病人充分理解，并主动参予到治疗方案的制订中来，这比之术前病人怀着对手术抱有不切实际的期望值，而我们又不能加以满足，等到术后病人产生不满时再来解释，效果要好得多。掌握为病人服务的艺术的立足点决不是便于医生推诿责任，而是出于对病人的负责与关心，但它在客观上确实又可以减少不必要的医疗纠纷。

四、培养有准备的头脑

　　近代微生物学奠基人、法国著名的巴斯德有一句名言：“机遇偏爱有准备的头脑。’’英国微生物学家亚历山大·弗来明看到培养葡萄球菌的器皿上污染了霉菌的地方，四周的葡萄球菌消失了，他立刻意识到霉菌中有种抑制葡萄球菌生长的物质，立即对这种霉菌进行了培养，获得了青霉菌，后来制成素，从此开始了一个抗生素的新时代，成为医学史上一件了不起的大事。在弗来明之前，看到培养皿上由于发霉而细菌消失的人不知有多少，却都没有对之加以注意与思索，把机遇留给了弗来明。

　　培养有准备的头脑，必须在学习与实践中充分发挥主观能动性。

　　年吴阶平教授在协和医学院读四年级时，担任外科代理实习医师。一次外科主任、美国教授娄克斯做一个大手术，病人由吴教授分管，手术时由吴教授任器械员。为此，他做了认真的准备，参阅了外科手术学，到病案室查阅了这位主任过去做同样手术的记录。他知道只有熟悉手术的步骤和手术者的意图，才能及时地递出需要的器械。那次手术配合得极为顺利，娄克斯只顾埋头手术，器械伸手即得。吴教授当时只是一名还没有定科的学生，却得到娄克斯教授少有的嘉奖，说：“我觉得你应该学外科。’’

　　工程院院士、医院院长、手外科专家王树寰教授在一篇回忆文章中写道：医院（现医院）两年的实习生活中，只做了一例疝修补术和一例阑尾切除术。一次做疝修补术，主治医师站在术者的位置上，拿起了手术刀，我站在助手位置上。主治大夫突然发出了一连串有关疝修补的问题，我都一一做了回答。于是，主治医师把手术刀交给了我，我没让上级医师费一句话，顺利地完成了这来之不易的第一例手术。之后，在一次急诊值班时，我又轻松顺利地完成了一例阑尾切除手术。

　　实习两年，我上台拉钩的机会非常之多，每次上台我都聚精会神观察每位术者的每一精细动作，以及意料之外的各种情况的处理方法。有的医生手术干净俐落，如行云流水；有的医生手术则拖泥带水，层次不清。我日复一日地观察思考，渐渐领会到不同医生手术水平差异原因之所在。虽然自己手术操作机会极少，但正确掌握手术的刀法、技巧和诀窍都历历在目、铭刻心中。所以一旦刀柄在握，便能胸有成竹，得心应手。

　　要具备有准备的头脑，必须在医疗实践中勤于思索，善于思考。

　　年吴阶平教授接诊一名肾结核的病人，左肾肯定为结核，右肾无功能。那个年代还没有超声、CT等检测手段。对于这类病例，按以往的观点，都会诊断为双肾结核，在没有抗结核药的时代，等于宣布无法救治。但是吴教授在为这位病人做膀胱镜时，从狭窄的右侧输尿管口插入了导管，逆行造影显示为右肾和输尿管积水。之后他又对例肾结核病人进行研究，在年发表了有独特创见的《-侧肾结核对侧肾积水》的学术论文。在以后的份病例研究中，这种发病占13.4%，使对肾结核的认识、诊断和治疗发生了革命性的变化。

　　年吴阶平医院一例怀疑为嗜铬细胞瘤（我国内分泌学创始人刘士豪教授诊断）病人手术时，发现双侧肾上腺呈增生改变，并非肿瘤。他立即意识到这可能是一个独立的疾病。经过长期对这类病例的研究，年在第三十届国际外科学术会议上报告了长期随防的结果。这是世界上首次，引起外科学界很大的震动，从此国外也确定了肾上腺髓质增生这个病。临床学中把肾上腺（包括腺外）嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生统称为儿茶酚胺增多症。

　　我自己在临床工作中也有过点滴的体会。我们从60年代开始，用淋巴管造影做丝虫病乳糜尿定位诊断，方法是穿刺足背或精索淋巴管，注射碘化油，来了解哪一侧肾内有淋巴逆流。做了很多病例，其中有3例一侧淋巴管穿刺失败，只有一侧注射了造影剂，居然把两侧肾脏内病变显示了出来，并得到手术证实。这一发现启发了我，原来只需要在一侧足背或精索淋巴管内注射造影剂就能达到诊断目的。这样，成功率高了，省事多了，病人痛苦少了。之后经过几十例验证，我们的论文于年在《中华外科杂志》上发表，年在北京国际泌尿外科进展讨论会上用英文做了报告。

　　对于认识肾上腺外科的某些疾病和前列腺癌的内分泌治疗，都涉及肾上腺皮质激素的生物合成过程。这个生物合成过程比较复杂，涉及14个代谢产物、5个起关键作用的酶。只要哪一个酶出现问题，整个代谢过程就出现紊乱。为了将这个生物合成过程牢记于心，我把吴阶平教授在他编著的泌尿外科学中绘制的图解抄写下来，放在家中及诊室中书桌的玻璃板下，时时阅看，反复记忆，结合临床病例复习和理解。一次在省泌外科会诊中心，遇到一位儿童性早熟的病例。我诊断他是肾上腺性征异常，是21羟化酶缺陷所致。我为了给自己做的诊断提出依据，在现场把这个生物合成图解没有遗漏地在黑板上写了下来。一些同志惊异地问我记忆力为什么这么好，其实答案很简单：“有准备的头脑。’’

　　在准备讲“努力争取做一个好医生”的过程中，我从前辈们的事迹中受到深刻教育。我想在座的每一位在从事医疗的过程中都有自己的成功经验和深刻体会，让我们互相交流，并把它运用到以后的工作中去，使五院的工作更加发展，更加辉煌。

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