专家手把手教你看图说话肺间质疾病

吴晓华，医学影像学博士，首都医科医院放射科副主任医师，毕业以来一直从事临床影像诊断工作，积累了较丰富的经验，擅长胸部疾病的影像诊断，以第一作者发表SCI论文2篇，核心期刊文章10余篇。

肺间质疾病影像诊断与鉴别

社会兼职：中国医药质量管理协会医学影像质量研究委员会第一届委员会委员，中国医师协会放射医师分会第四届委员会感染影像专业委员会委员，北京医学会放射学分会感染学组委员。

传统分类(病因）

原发疾病相关的肺间质病变

环境及职业因素相关的肺间质病变

药物性肺间质病变

结缔组织病相关肺间质病变

特发性间质性肺炎

检查方法

普通CT不能显示细节

HRCT显示小叶结构

支气管血管束周围间质(轴心间质）

胸膜下间质

小叶内间质肺间质解剖

肺间质病变的HRCT征象

一、蜂窝

二、网状影和线状影

三、磨玻璃密度

四、牵拉性支扩

五、实变

六、支气管血管周围间质增厚

七、结节

八、囊状影

一、蜂窝

簇状的囊性气腔

大小相仿，直径在3－10Mm之间，但偶尔可以达到2.5cm，

通常胸膜下分布，平行排列，以厚壁为特征。

最近蜂窝认为是肺纤维化的特异的表现，是诊断UIP的重要

标准。

普通型间质性肺炎（UIP）

50-60岁，起病隐匿

HRCT

基底部和胸膜下为著的分布

网状影，牵拉性支扩（支持纤维化）

蜂窝影

GGO可见

。

不符合UIP（7项中任意一项）

特发性肺纤维化（IPF）

蜂窝的鉴别

胸膜下，背侧，下叶为主分布

IPF（60%）

胶原病

过敏性肺炎（慢性，CHP)

NSIP(纤维化型）

石棉肺

药物纤维化

结节病

蜂窝的鉴别

除上述分布以外的分布（比如中心性，上叶为主）

结节病（常见）

过敏性肺炎

放疗

终末期ARDS

IPF

胶原病

药物纤维化

蜂窝——慢性过敏性肺炎CHP

二、网状影和线状影

二、（a）小叶间隔增厚

正常的小叶间隔（黑箭）

（图片来自文献）

小叶间隔增厚

光滑：肺水肿，癌性淋巴管炎

结节状或串珠状：癌性淋巴管炎，淋巴增生性疾病如LIP，结节病，矽肺或煤工尘肺，淀粉样变，轻链沉积病

不规则：IPF/UIP,石棉肺，HP，结节病

光滑的小叶间隔增厚——肺水肿（间质性）

光滑的小叶间隔增厚——癌性淋巴管炎。

结节状的间隔增厚--癌性淋巴管炎（结肠癌转移）

结节状的小叶间隔增厚（癌性淋巴管炎）

73岁男性患者，肺癌患者，图示：左上肺癌性淋巴管炎

结节状小叶间隔增厚（结节病）

不规则小叶间隔增厚（结节病）

不规则小叶间隔增厚（过敏性肺炎）

二、（b）小叶内间质增厚

网状影：

肺网状影是在CT上数条细线相互交织在一起形成的网格影像，常发生在间质性肺疾病，并常与肺结构扭曲相关

小叶间隔增厚及蜂窝影可引起较粗大的网状影。

细网状影:

可以为间质纤维化，间质浸润或间质炎症不伴纤维化。

代表小叶内间质增厚，可以转变为蜂窝影。

同其他间质性肺疾病的HRCT表现相比，IPF的线状影与网状阴影较粗大。

IntralobularinterstitialthickeningandtractionbronchiolectasisinapatientwithIPF。

鉴别诊断

IPF、NSIP、HP、其他间质性肺炎（DIP,COP,AIP)、癌性淋巴管炎、结节病、石棉肺、肺水肿、肺出血、肺炎（如病毒性，PJP）、肺泡蛋白沉积（PAP）。

CellularNSIP（小叶内间质增厚和GGO）

NSIP：网状影

三、磨玻璃密度

弥漫性GGO

两肺广泛的GGO

双下肺、胸膜下分布为主

有或无牵拉性支扩

无结节或实变

——-——以上提示NSIP，非UIP

NSIP(FromUniversityofWashington)

NSIP(FromUniversityofWashington)

表现为GGO的其他疾病

各种感染（细菌，病毒，PJP）

肺水肿

肺出血

急性HP

AIP，COP

PAP

结节病

AEP

Good-Pasture综合征

肺毛细血管瘤

腺癌

PJP

M/25YZH肾移植术后2.5月，发热，呼吸困难

肺水肿M/58ZHFG慢性肾衰1dayand4dayslater

肺出血小叶间隔增厚+GGO（铺路石征）

F/71粘液腺癌

急性过敏性肺炎

29岁女性，过敏性肺炎，缓慢进展的的呼吸困难，常常跟鸟接触（来自文献）

四、牵拉性支扩

牵拉性支扩

牵拉性支扩CT尤其是HRCT上表现为明显扩张的小气道或中等大小的气道。

五、实变

隐源性机化性肺炎（COP）

COP以各种密度的气腔聚集不成熟的胶原组织的纤维母细胞为特征

这个肺泡填充过程可以看作延伸到或始于终末细支气管

典型的肺结构仍然保留

淋巴细胞，浆细胞和组织细胞在间质内不同数量的保留

纤维蛋白仅见于气腔组织内

肺泡巨噬细胞聚集可见，引起一定程度的气道阻塞

间质纤维化和蜂窝的肺重塑不是COP的表现

实变见于其他疾病

慢性嗜酸性肺炎（Chroniceosinophilicpneumonia，CEP）

EGPA（Churg-Strauss综合征（CSS））

放射性肺炎

广泛的急性肺炎包括病毒性和PCP，

急性间质性肺炎（Acuteinterestialpneumonia，AIP），成人呼吸窘迫综合征（adultrespiratorydistresssyndrome，ARDS）

肺水肿

弥漫性肺泡出血（diffusealveolarhemorrhage，DAH）

肺腺癌或淋巴瘤浸润

六、支气管血管束旁间质增厚（轴心间质增厚）

支气管血管束周围间质增厚（轴心间质增厚）

癌性淋巴管炎，淋巴瘤，白血病

结节病

其他：淋巴增生疾病（如LIP）

肺水肿

UIP

NSIP

硅肺/煤工尘肺

HP

支血束增粗-癌性淋巴管炎

支气管血管束旁间质增厚___结节病

癌性淋巴管炎（轴心间质增厚）

44/yM,浸润性肺腺癌

七、结节

小结节的主要分布（有价值！）

淋巴道分布（淋巴管周围分布）

随机分布（血行播散结节）

小叶中心分布

淋巴道分布

结节病（典型）

癌性淋巴管炎

硅肺或煤工尘肺

淋巴瘤或淋巴增生性疾病（如LIP）

随机分布（血源性分布）

粟粒性肺结核（三均匀）

转移瘤

小叶中心分布

细支气管及细支气管旁疾病

血管及血管旁疾病

PE

肺出血

转移性钙化

HP

淋巴道分布

来自陈启航老师课件

SarcoidosisshowingaperilymphaticdistributionofnodulesonHRCTandopenlungbiopsyandinlungspecimens.（来自文献）

结节病，HRCT上和开胸活检非标本上表现为淋巴管周围分布（SarcoidosisshowingaperilymphaticdistributionofnodulesonHRCTandopenlungbiopsyandinlungspecimens.）。

淋巴管周围分布的结节病

（来自文献）

淋巴管周围分布的结节病

癌性淋巴管炎（串珠样小叶间隔增厚）来自文献

silicosis（硅肺）（图像来自文献）

随机分布

粟粒性肺结核

转移

小叶中心分布

来自陈启航老师课件

细菌感染

结核播散

HP

八、囊状变

囊性病变的鉴别诊断

肺气肿

支扩

LAM

LCH

LIP

HP

Birt-Hogg-Dube综合征

囊性转移瘤

支气管气管乳头状瘤病

IPF/UIP

LCH

LAM

LIP，62岁女性.CT示弥漫分布的磨玻璃密度和多发的肺囊变。（LynchDA，Radiology,,:10-21.）

LIP

72岁女性，干燥综合征和LIP（来自文献）

转移瘤（囊样）

几点体会

HRCT能显示解剖细节，与病理及组织学相关性强

仔细观察和分析影像征象有助于缩小鉴别诊断范围

密切结合临床，病理，有助于正确诊断。

参考文献

1.AmericanThoracicSociety,EuropeanRespiratorySociety.AmericanThoracicSociety/EuropeanRespiratorySocietyInternationalMultidisciplinaryConsensusClassificationoftheIdiopathicInterstitialPneumonias.ThisjointstatementoftheAmericanThoracicSociety(ATS),andtheEuropeanRespiratorySociety(ERS)wasadoptedbytheATSboardofdirectors,JuneandbytheERSExecutiveCommittee,June.AmJRespirCritCareMed,,:－

2.LynchDA,TravisWA,MullerNL.Idiopathicinterstitialpneumonias:CTfeatures［J］.Radiology,,:10-21.

3.High-ResolutionCToftheLung.W.RichardWebbetal.5th。

胸科之窗｜

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