胸腹腔镜在小儿肿瘤中的临床应用探讨

来源：医师论坛

目前腔镜技术已在小儿外科广泛开展并涉及几乎所有脏器的手术，但是否可以用于儿童肿瘤以及哪种肿瘤则报道较少。本次报道旨在对胸、腹腔镜对儿童肿瘤治疗的安全性和可行性进行初步探讨。

资料和方法

一，资料

年1月至年12月应用胸、腹腔镜治疗肿瘤患儿例，其中肺囊肿/肺囊腺瘤13例，肺隔离症1例，纵膈肿瘤18例，大网膜囊肿15例、肠系膜囊肿16例、卵巢囊肿13例，卵巢畸胎瘤9例、回盲部肿瘤5例、腹膜后肿瘤/畸胎瘤20例、肾上腺肿瘤20例、肾囊肿16例、输卵管囊肿3例、盆腔肿瘤2例、肝囊肿1例、肠系膜淋巴管瘤3例、胰腺囊肿1例、食管囊肿1例、胰腺假性囊肿1例。

二，术前检查

术前均行胸部或腹部影像学检查，包括B超、CT或强化CT，以及血液肿瘤标志物的检查，比如AFP、CEA等。影像学检查显示为囊性、囊实性或实性。血清学检查未见肿瘤标记物明显异常。

三，手术方法

手术采用三孔法，进镜后探查肿瘤的性状并初步判断肿瘤的性质。对囊性肿瘤，比如大网膜囊肿、肠系膜囊肿、卵巢囊肿等先抽吸出部分囊肿内液体，囊肿体积减小以有利于囊肿的剥离。对重要脏器的囊实性或实性肿瘤，比如卵巢畸胎瘤、胰腺囊肿、食管囊肿和肾上腺肿瘤行肿瘤切除术。肾囊肿行囊肿去顶术，胰腺假性囊肿行囊肿引流术。回盲部肿瘤探查后经脐拖出体外行肠切除肠吻合术。腹膜后囊实性肿瘤部分采用镜下切除术，对于肿瘤体积大、操作困难者中转开腹手术。

结果

2例腹膜后囊实性肿瘤中转开腹，5例回盲部肿瘤经脐拖出行肠切除吻合术，卵巢囊肿或畸胎瘤从脐部拖出容易者行拖出切除术，而对于拖出困难者则行腹腔镜下剥离术。手术时间最短的为1例大网膜囊肿切除术，仅用时12分钟，最长为胰腺囊肿切除术，用时分钟。除中转开腹手术外，出血量不多（约3-8ml）。无副损伤发生。除肠切除肠吻合术后输入少量血浆支持治疗外，无术后输血病例。住院时间最短为1例肾囊肿病例，住院4天出院，最长为腹膜后肿瘤中转开腹病例，住院10天出院。1例肠系膜囊肿病例出现术后粘连性肠梗阻，经保守治疗后治愈。1例回盲部肿瘤出现术后trocar口感染，经抗感染及换药治疗后治愈。术后病理显示5例回盲部肿瘤为肠重复畸形，1例腹膜后囊实性肿瘤为恶性神经外胚层肿瘤，食管囊肿为食管重复畸形。

结论

上世纪70-80年代腔镜主要用于儿童肿瘤的探查和活检[4]。随着微创外科技术的不断提高，90年代国外陆续出现了应用腔镜手术治疗儿童肿瘤的报道，比如腹腔神经母细胞瘤、肾肿瘤、肾上腺肿瘤等等[5-8]，但大都是个案或小样本报道。由于我国小儿腔镜外科起步较晚，目前关于腔镜治疗儿童肿瘤的报道不多[9]。而由于儿童肿瘤相对于成人肿瘤的特殊性，微创手术是否适用仍存在一些争论，尤其是对恶性实体肿瘤的治疗，气腹是否会导致肿瘤的播散、肿瘤的取出问题等都需要确实的理论依据。

本次报道总结了例使用胸、腹腔镜手术治疗的儿童肿瘤病例，主要为囊性、囊实性或体积较小的实体肿瘤（包括恶性肿瘤），通过记录手术的时间、出血量、术后恢复以及并发症等情况，希望能够对腔镜技术治疗儿童肿瘤的适应症、安全性及有效性进行初步探讨。

对体积较大的囊性肿瘤，比如卵巢囊肿、大网膜囊肿、肠系膜囊肿、肠系膜淋巴管瘤，腔镜下先抽吸部分囊腔内液体，再行囊壁剥离切除是安全有效的，且手术创伤小、出血量少、术后恢复快，手术时间短，体现了微创手术的优势。对于体积小的良性实体肿瘤，比如肾上腺肿瘤、纵膈肿瘤腔镜下行肿瘤切除，未出现大出血、副损伤等并发症，且创伤小、术后恢复好，住院时间短，20例患儿均未中转开腹，Al-Shanafey等[10]报道的29例儿童肾上腺肿瘤行腹腔镜手术切除中转开腹率也仅为10%。卵巢肿瘤也是腔镜的适应症，通过活检判断卵巢实体肿瘤的性质，对恶性肿瘤行卵巢切除术，对囊肿或良性畸胎瘤则行肿瘤剔除术。我们认为，对于经脐部拖出容易的卵巢囊肿或畸胎瘤，尽量拖出体外行囊肿切除术，其优势在于操作简单、囊壁剥离较干净，而对于不易拖出者可在镜下完成囊肿的剥离切除，但对操作技术要求较高。

对体积大的实体肿瘤（良性或恶性肿瘤），我们探查后采取了中转开腹的手术方式。虽然创伤大、不美观，但我们认为在目前尚无确切的理论依据时，不应因单纯追求微创和美观而影响恶性肿瘤的分级进而影响治疗效果。

总之，通过目前的临床经验，我们认为腔镜手术治疗儿童囊性、囊实性和体积小实体肿瘤是安全有效的，即便是较小的恶性肿瘤，在保证“无瘤原则”的前提下仍可以完整切除，仍然体现出微创手术的优势。但对于体积大的实体瘤及较大的恶性肿瘤还应该慎重。因此，除不断提高镜下操作技能外，掌握手术指证、完善术前评估更显得十分重要。

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