回眸展望我国小儿外科发展历程

▲ 　　年，张金医院创建了小儿外科门诊和病房，将当时严重的新生儿皮下感染命名为“皮下坏疽”，并创造“早开刀”疗法，使该病得到控制。年，在卫生部的直接领导下，张金哲、佘亚雄拟定小儿外科教学大纲。年，张金医院外科-我国最大的小儿外科诊疗中心；同时，马安全、佘亚雄、王赞尧在上海，童尔昌在武汉创建了小儿外科专业。年，赖炳耀、李正、王修忠、季海萍、叶蓁蓁等被派往东欧学习小儿外科，回国后，他们在各大城市医学院建立了小儿外科专业（如沈阳李正，广州赖炳耀，济南季海萍，西安王修忠）。为了解决小儿外科医生短缺的问题，年，卫生部在上海组织马安全、佘亚雄、王赞尧、谢元甫及张金哲编写小儿外科教科书。年，卫生部分别在北京和上海设立两个全国小儿外科医师进修班，最初几期学员均为成人外科医生，他们接受1年小儿外科训练后，回到各地开展小儿外科事业，他们中绝大多数人成为各地小儿外科的先驱和带头人。

发展：成立小儿外科学会，创办小儿外科杂志

　　我国现代小儿外科的发展大致可分为4个时期：①创始时期，即自建国开始至文化大革命的20年。②混乱时期，即10年动乱期间，业务发展基本停顿时期。③改革开放时期，即上个世纪80年代初至世纪末的20年。④新世纪，即全民进入小康，实践三个代表精神的21世纪。

　　年6月，第6届全国儿科大会在北京召开，全国各地20多位小儿外科医生代表首次相聚在一起。以马安权为首提出了成立小儿外科学会及创办小儿外科杂志的设想。-年，小儿外科通讯医院小儿外科之间发行，为双月刊，由各单位自行负责，每单位负责制作1期。年秋季，童尔昌在武汉正式出版《武汉医学杂志小儿外科附刊》，为双月刊。年，第七届全国儿科大会在桂林召开，会上通过了成立小儿外科专业学组的决定。年何应龙、张世恩在哈尔滨承办首届全国小儿外科学术交流大会，会上正式成立中华儿科学会小儿外科学组，张金哲、佘亚雄、童尔昌分别担任正副组长（时马安权已故）；同时正式出版《中华小儿外科杂志》，由童尔昌任主编；佘亚雄担任《小儿外科学教科书》主编。年济南张学衡承办第二届全国小儿外科学术交流大会，并提出成立独立学会；年朱锦祥在苏州承办第三届全国小儿外科学术交流大会，会上正式成立了中华小儿外科学会（现更名为中华医学会小儿外科分会），张金哲任主委，佘亚雄、童尔昌任副主委，潘少川、马承宣为秘书。

壮大：医生队伍扩大，学术地位提升

上个世纪80年代以后，高学历、高学位、高职称人才以及出国留学人员逐渐成为各单位小儿外科主力。年中华医学会小儿外科分会登记专职小儿外科医生余人。90年代后高科技专业及科研人员迅速成长，高等医科学校及科研单位都有小儿外科人员。改革开放后国际交流日益频繁，来华访问的著名小儿外科外籍专家有Kiesewetter、Gans、Bronsther、Koop、Hendren、Grosfeld、Lister、,Lloyd、Young、Spitz、葛西、骏河等。张金哲也先后多次组织出国访问、留学、参加国际会议，包括亚洲、太平洋、美、英、日等国学术会议。我国也组织了相应国际会议，如年、年在天津，年、年在北京组织了国际小儿外科学术交流邀请会；年在苏州组织亚洲小儿外科学会，年在北京组织太平洋小儿外科学术会，年在北京世界儿科大会中组织世界小儿外科专业组。近年来，各类小儿外科国际学术交流活动更加频繁，我国小儿外科向世界开放。

　　回顾我国小儿外科发展史，其综合学术地位的变化包括4个阶段：年要求成立学会，标志着小儿外科界的自我承认；年成立小儿外科学会，代表着中国医学界对小儿外科的认可；年张金哲入选院士，代表中国科学界对小儿外科的认可；年张金哲获英国皇家学会小儿外科布朗金奖，名列Gross、Swenson、葛西等30余位国际大家之内，说明国际同行对中国小儿外科的认可。

转变：技术换代，理念升级

　　半个世纪以来，我国小儿外科从无到有，技术不断升级换代。上个世纪50年代以普外病种，快速手术抢救生命为主；60年代发展了以泌尿科为代表的精细手术技术，以提高功能为主；80年代以心血管外科为代表的多科技术协作体系建立；90年代器官移植建立了基础临床大协作。此外，骨科的升级也从创伤到60年代四肢矫形、80年代脊柱手术。腹部切口的变化从腹直肌直口，发展为大横口、胸腹联合切口，至目前腹腔镜小切口。麻醉换代在我国更具特点，从国际孤立时代的基础麻醉加局部麻醉，到气管插管全身麻醉，到中国特色的复合半身麻醉，再到目前的选择性分解麻醉。

　　而上半个世纪以来，国际小儿外科发展迅速，突出表现为围绕医学模式的转变，即从生物医学模式转为人文医学模式，医学的任务从治病转为防病保健；行医方式从医生治病转向医患双方共同参与。过去生物医学时代把患儿当成小动物，任凭医生处理；把妈妈当成第三者，参与意见被视为多余。现在人文医学时代强调尊重患儿人格；把妈妈当成主要的服务对象。生物医学强调由医生治病和防病、接种疫苗等；人文医学要求发展自我保健，要求家长与患儿共同参加防病治病。这是一个空前巨变，很多工作均无前例可循，都需要创新。现将与小儿外科有直接关系的转变略举如下：

1.医学模式要求的转变：过去生物医学模式下治病只要求符合医学原则，可以称为“一满意”即医生满意。现在人文医学时代强调“四满意”，即医生满意、病人满意、社会认可与经济满意。首先，医生满意仍然是符合医学原则，但必须是符合人文医学的原则，患儿是人，要以人为本，不能硬套自然科学规律。其次，病人满意的对象应是妈妈满意，尽管妈妈不懂医学，但医生必须实行透明行医，使妈妈满意，从而主动配合并参与治疗。第三，社会满意体现在小儿外科，主要是转变某些疾病患儿的社会地位和印象，特别是目前社会对先天性畸形与恶性肿瘤患儿，即使治愈也不免受到歧视，升学、择业、找对象均有困难；而社会偏见的形成主要是医疗效果不满意，特别是远期效果不肯定，人们对“治愈”不放心。过去结核病人也曾被社会拒绝，现在仍有结核病，但社会态度已经转变。当然这需要宣传，更重要的是提高疗效，二者是医生责无旁贷的事。经济满意尤为突出，现时在我国，孩子是特殊阶级，孩子治病，常常不惜倾家荡产，如何缩短治疗时间，节约费用急需创新之路。

2.3P医学的转变：20世纪末的3P医学，已经体现出医学内容的不断发展。从预测医学(Predictive,包括临床诊断、治疗、预后)，预防医学（Preventive）,到个性医学（Personalized），已经形成现代医学体系。现在人文医学时代又增加了参与医学（ParticipatoryMedicine)，实行透明行医。体现在小儿外科就是要求家长及孩子参与诊疗及创新。

3.3R外科的转变：医学发展到上个世纪末，外科技术达到所谓的“3R外科”。即从最初的切除外科（Resection），发展到各种病变无处不能根绝切除；继而增加了修复外科（Repair），能把各种解剖缺陷和外科的破坏，修复到基本正常；然而，这仍属于拆东墙补西墙就地取材的技术。到上个世纪末又发展了代替外科（Replacement），不但发展了人体器官移植，而且还出现了人工器官植入。转变破坏性外科为建设性外科。新世纪开始已见到新增“4R外科”的光辉，即“再生外科”（Regeneration），各种干细胞移植工程已开始应用于临床。例如小儿遗传性进行性肌萎缩，利用干细胞移植改变基因的疗法已有报道；器官的克隆试验也都在研究，为严重缺陷性畸形的治疗开辟了新的天地。

4.外科创伤的转变：外科的根本缺点是它的创伤性。上个世纪末微创外科的兴起，揭开了根本性改革的新篇。腹腔镜的推广，给小儿外科创造了彻底改革的途径。消灭了腹部切口，妈妈就可以抱着术后孩子活动。内脏骚扰少，术后禁食、胃肠减压和长期静脉输液就可不必要。新世纪开始，又给微创外科提出新的任务。即开发遥控外科（RemoteSurgery），彻底切割病变。目前临床技术已有一定的基础，如与腹腔镜配套的遥控机器人手术技术，完全可以进一步向无切口遥控手术方向发展。此外，现代正在发展的三维聚焦技术，包括三维重建诊断，螺旋断层造影，PET造影；三维聚焦治疗，聚焦X线、超声刀、伽马刀；导向介入诊疗，超声引导下穿刺定位检查及各种介入治疗与纳米机器人的靶向治疗等，都大有发展前途。

5.中医的发掘：多年来西医治疗路线偏向于对抗疗法（allopathy），包括手术切除、抗菌药、抗瘤化疗等。对调动人的自身抗病与调整作用即所谓顺势疗法（Homeopathy）有所忽视。中医的扶正祛邪路线，积累了丰富的顺势治疗经验。上个世纪末很多国外单位研究中医中药，希望以此充实顺势疗法。上个世纪60年代，我国小儿外科曾一度风行西方的顺势疗法包括睡眠疗法、冬眠疗法以及微循环疗法（其中-2源于中草药山莨菪碱）。后来由于西方偏重发展对抗疗法而消声灭迹。三分治七分养，是中医的战略性路线。顺势疗法与对抗疗法如何相辅相成需要研究。小儿手术、抗菌、抗瘤疗法以后，常见不良反应，如发热、口腔炎、腹胀、便秘、食欲不振、烦躁等，西医只待自然恢复。然而常见偶尔用一些中药或针灸等中医疗法能减轻症状。有时家长自己使用一些中药、偏方，至少说明不满意现在医生的“等待自消”。现时市场上所谓中医中药，固然有鱼目混珠，但仍有必要研究整理。

展望

　　进入21世纪，我国小儿外科面临2个新的挑战：国际上医疗工作正从生物医学转向人文医学；国内党中央提出全民进入小康。我国是被称为“两家一个孙子”的国家，小儿肯定要“提前”进入小康。近年来小儿外科门诊已经看到病种上的变化。首先是孩子生的少了，门诊病人多了。过去因经济技术困难而放弃治疗的疾病现在也来求医，过去可治可不治的小畸形现在也要求十全十美，特别要求“小病”要早治。此外“三态”病人迅速增多，小儿外科医生尚无认识。近年来，人们称健康无病为“第一态”，疾病有症状有病理为“二态”，自称有病而查无病理为“三态”。外科以手术治病，查无器质性病变，则手术无目标对象，因此传统小儿外科一概拒绝。然而始终杜绝不了患儿屡来就医，必须引为 　　展望未来，小儿外科临床应







































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