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每日课堂膝关节镜术后应用循环加压冷疗
膝关节镜术后应用循环加压冷疗系统和冰敷冷疗的对比研究
作者：田润溪，郝玉芳，郭红
使用单位：医院骨科
本文节选自《护理学报》年6月第20卷第6A期
前言：膝关节镜术后冷疗在临床广泛应用，国外Muller—RathR等的一项调查表明，96％的骨科医生认为膝关节镜术后冷疗是一种标准的治疗。膝关节镜手术对于膝关节疾病的诊断和治疗起到重要的作用，但如何减轻膝关节镜诊治术后的疼痛和肿胀,促进功能恢复,在临床上具有非常重要的意义。冷疗法(coldtherapy)是应用寒冷刺激皮肤和黏膜，降低温度，从而达到治疗疾病的目的。膝关节镜术后应用冷疗的方法由来已久，一般采用冰敷的方法，随着技术的进步，新一代的冷疗方法——循环加压冷疗系统开始应用于临床。但与传统的冷疗方法相比较，孰优孰劣，需要新的研究证据支持。我科将年3—11月行膝关节镜手术符合要求的64例患者进行研究，现报道如下。
一、资料与方法
1．1一般资料
年3—11月行膝关节镜手术符合研究标准、知情同意后进人本研究的患者共64例，依据患者就诊的时间顺序编号后，查随机数字表进行分组，分为循环加压冷疗组和冰敷冷疗组，每组各32例。男19例，女45例，年龄(55．3±15．0)，左侧34例，右侧30例，采用的麻醉方式为：蛛网膜下腔麻醉(腰麻)、连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉。
1．2纳入标准
(1)意识清楚、无沟通障碍的患者；
(2)单膝膝关节镜手术患者；(3)原发疾病为以下3种中的1种：膝关节骨性关节炎、膝关节半月板损伤、膝关节游离体。
1．3排除标准
(1)合并严重心脑血管疾病，严重贫血、糖尿病、低蛋白血症等影响愈合的因素；(2)雷诺综合征或其他血管痉挛性疾病如血栓性动脉炎等，对低温过敏，局部循环不良者；(3)下肢感觉减退或障碍，不合作者；(4)行双侧膝关节手术；(5)全身有其他感染病灶；(6)术后留置引流管的患者，因会影响患者疼痛。
1．4干预方法
两组患者均采用膝关节镜术后常规护理：术后6h内平卧位，患肢采用软枕抬高20—30cm，保持膝关节接近伸直位，以利于静脉回流，减轻腿部充血、肿胀。患者回病房后即开始进行冷疗，术后8h开始在护士指导下作患肢股四头肌训练促进血液循环。循环加压冷疗组循环加压冷疗系统治疗，每8h更换1次冰桶内的冰水，术后每8h进行30min的治疗。循环加压冷疗系统由冷却器、导管、冰敷囊、马达、电源线组成。使用方法：将冷却器内按量加上冰块和水，固定冰囊于患肢，将冷却器与冰敷袋通过导管连接，并举高冷却器高于冰囊38cm为宜，打开排气阀门，使冰水混合物加压进人冰敷袋。20～30S左右。然后将冷却器与冰敷囊通过导管连接，排空管路里面的气体，用手按住管路远端的连接口，直至见水流出。安装马达及电源，连接通水管路，把冰敷囊与冷却器放置在相对水平的位置上．打开开关，此后马达每30S进行1次循环压力为35～45mmHg(1mmHg=0．kPa)的充气。
冰敷冷疗组采用双层棉布包裹清水冰袋进行冰敷治疗，术后每8h进行30min的治疗，冰袋完全融化时可更换冰袋，冰袋置于膝关节两侧治疗。冷疗期间注意患者主诉，并注意皮肤颜色、张力以及温度的变化。
1．5评价指标
(1)疼痛情况：疼痛采用视觉模拟评分法(VisualAnalogueScale，VAS)进行评估。具体做法为：评分尺上有一条10cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。该方法比较敏感，且具有可比性。(2)患肢肿胀情况：患肢肿胀情况采用患肢和健肢膝关节伸直位时髌骨上方10cm处大腿周径的差值来表示，肿胀值(cm)=患侧值－健侧值，计算出具体数值。(3)膝关节功能评分：医院膝关节评分系统(HospitalforSpecialSurgery，HSS)对膝关节功能进行评分，由患者在医护人员的指导下完成。(4)舒适度：根据患者对于冷疗舒适程度的反应分为5级：非常舒适、比较舒适、舒适、不适和非常难受(5分、4分、3分、2分、1分)。记录患者术后24h和48h的VAS值和肿胀情况，术后48h膝关节HSS评分和舒适度。
1．6统计学方法
采用SPSS19．0软件进行分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用两独立样本t检验，以P0．05为有统计学意义。
二、结果
两组患者在年龄、性别、疾病种类、麻醉方式、术前疼痛以及肿胀等方面差异均无统计学意义(见表1)。两组患者术后24h和术后48h的疼痛和患肢肿胀情况差异有统计学意义(P0．05)，术后48h膝关节功能评分两组间差异无统计学意义
(P0．05)，术后48h舒适度两组间差异存在统计学意义(P0．05)(详见表2)。循环加压冷疗组较冰敷冷疗组疼痛及肿胀轻，患者更易接受循环加压冷疗系统进行治疗。
三、讨论
3．1冷疗的作用机制
冷疗通过低温介质(液体、固体或气体)作用于膝关节周围皮肤，使膝关节温度均匀下降，细小血管收缩，从而减少局部血流量以及引流量，减轻局部炎症反应和水肿，减缓信号传导从而产生局部麻醉作用；另外局部温度下降可以减慢神经传导速度，缓解肌肉痉挛，从而提高痛阈，缓解疼痛。StalmanA等进行的一项前瞻性随机对照试验研究表明，膝关节镜术后应用循环加压冷疗系统可以显著降低滑液前列腺E2(prostaglandinE2，PGE2)浓度，而PGE2是一种炎症反应的标志．术后乳酸浓度恒定表明冷疗可以降低代谢水平。MartinSS等研究表明，关节镜术后应用循环加压冷疗系统的患者较冰敷冷疗组关节腔内温度下降7.1℃，从而说明冷疗可以降低关节腔和滑膜的温度。
3．2循环加压冷疗系统的临床效果
本研究中，两组患者间在术后24h和48h的疼痛情况差异有统计学意义(P0．05)，见表2。此结果表明，循环加压冷疗系统对于疼痛的控制优于传统的冰敷冷疗。循环加压冷疗系统是以60s为一周期进行脉冲式加压，加压的压力可根据需要，通过调节冰桶位置的高低，在35～55mmHg间进行调节，使皮肤温度稳定在10—15℃，通过对膝关节周围的冷疗加压，使得膝关节温度均匀下降，充分缓解疼痛。传统的冰敷冷疗由于采取冰块加棉布包裹的方法．冷疗接触面积减少，降温效果不佳，皮肤温度降低不均匀，而且随着冰敷应用时间的延长，冰块融化可能造成降温的不足，以上种种原因均可以造成疼痛缓解的不足。尽管如此，也有研究认为术后应用冰敷并不能减轻膝关节手术后的疼痛，AdieS等通过对符合要求的随机对照试验进行回顾分析表明，冷敷对于全膝关节置换术后的疼痛缓解并无意义，但可能与冰敷的方式不同有关。
两组患者术后24h和48h的肿胀情况差异有统计学意义(P0．05)，试验组较对照组肿胀轻，见表2。此结果表明，循环加压冷疗系统对于肿胀的控制优于传统的冰敷冷疗。其原因可能是该系统具有冷疗和加压的双重作用，该系统通过冷疗降低温度，从而减少组织代谢以及炎性物质的产生，从而使组织水肿减轻，通过加压作用可使术中损伤的小血管以及淋巴管断端渗出减少，减少组织液和血液的渗出，缓解肿胀。李玲利等也得出了相似的结论，他们通过对例膝关节镜术后的患者随机分组，分为循环加压冷疗系统与传统清水冰袋组，每组70例。研究表明，循环加压冷疗系统组患者在减轻术后肿胀程度方面，明显优于传统清水冰袋组。
本研究表明患者对于术后应用循环加压冷疗系统感觉更舒适，更易接受该系统进行冷疗，虽然两组之间术后膝关节功能在统计学上并无差异．但循环加压冷疗系统患者术后膝关节功能评分更高，一定意义上说明术后早期循环加压冷疗系统可能较传统冰敷更能改善患者膝关节功能。国外的研究结论也并不完全一致，KullenbergB等通过术后关节活动的测量，说明冷疗更能改善术后患者关节活动度，而Holmstrom等的研究表明术后冷疗并不能改善术后膝关节功能。至于能否改善患者术后膝关节的功能需要进一步的研究证实。
3．3冷疗的注意事项及护理要点
绝大多数膝关节镜术后的患者都能应用冷疗．冷疗的禁忌症包括：肢体麻痹、反应迟钝的患者，例如硬膜外注入布比卡因的患者、局部栓塞恢复期的患者；合并外周血管疾病，如Buerger病、Raynaud病等；冷球蛋白血症、嗜铬细胞瘤、寒冷变态反应等。更为少见的是，一些患者可能会对低温过敏，如果患者出现荨麻疹、眼睑肿胀、呼吸困难等症状时，应考虑低温过敏，应及时去除致冷装置，必要时采取吸氧、抗炎等对症处理。对于糖尿病患者，由于外周神经损伤，感觉迟钝，容易造成冻伤，应慎用或禁用冷疗。
冷疗后应密切观察皮肤情况，注意皮肤有无局部发白、青紫、发凉、麻木或丧失知觉等冻伤的改变，尤其注意不能配合或治疗反应不敏感的患者，应该密切观察护理，因为这部分患者出现并发症后不容易发现，容易造成严重的后果。有报道4例术后应用冷疗治疗致冻伤的患者，其原因可能是：一次应用时间过长、院外自行应用以及冷疗装置的设计问题，在随后改良的冷疗装置中应用例患者。未发现冻伤病例。另一方面，也有学者认为冷疗有时受季节、地理环境和伤情因素限制，应用范围有一定局限性。特别指出，在环境温度和水温低于5℃时，实施冷疗可导致体温过低．容易诱发和加重休克。水温在0℃时还有可能造成组织细胞损伤。还有一些临床研究资料显示，冷疗的镇痛作用虽然迅速，但很短暂，必须持续30min以上才有治疗意义。本研究中两组每次应用加压冷疗自动循环系统的时间均为30min，治疗过程中没有出现冷过敏、休克、皮肤局部发白、青紫、发凉、麻木或丧失知觉等冻伤的改变。应用冷疗时。应当在医护人员的指导下应用，每次治疗20～30min，以减少并发症的发生。
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