罕见病因肝脏脂肪肝变性致肝损伤

22岁青年女性，因“低血糖发作”入院，无既往史。患者影像学资料显示，胰头部有一结节样占位，符合神经内分泌肿瘤的影像学特征，该患者的整体临床表现符合胰岛素瘤的诊断。对患者行胰腺十二指肠切除术，组织病理学检查报告显示：病变直径2.2cm，高分化神经内分泌瘤（胰岛素瘤）G2期（Ki-67指数4%），未见淋巴管侵犯和淋巴结转移（0/30枚淋巴结）。

6个月后，患者未感特殊不适，随访CT检查，并同时进行了磁共振和左旋多巴正电子发射-CT扫描（PET-CT）检查，上述检查均发现肝内多处脂肪变性，但无转移灶征象（图A，B），PET-CT也未查见高代谢区域。通过CT引导下进行肝穿刺活检，病理学发现肝细胞明显脂肪变，伴有肝脏脂肪酸结合蛋白（liverfattyacid-bindingprotein，L-FABP）表达缺失，但并未发现神经内分泌瘤转移的证据（图C，HE染色；图D，L-FABP免疫组化）。

您的诊断是什么？

答案:肝细胞脂肪变性包围的转移性胰岛素瘤

脂肪变性的肝细胞中出现L-FABP表达的缺失是肝细胞核因子1-α（HNF1-α）基因失活的肝脏腺瘤的特点[1]，并且根据这一征象可明确提出肝脏腺瘤的诊断。然而，肝脏腺瘤在很短的时间内出现多发的脂肪变性损伤并不常见。尽管影像学上未检出胰岛素瘤转移灶的证据，但不能排除这一诊断。

因此，我们对患者进行了外科手术下的肝脏活检（切除了肝右叶的尖端）。标本上显示有一个直径0.2cm的浅灰色结节，被一片直径约3.5cm像地图一样的脂肪变性肝细胞区域所包围（图E）。组织病理学检查发现神经内分泌细胞（图F，HE染色，图G，胰岛素免疫组化），证实了肝细胞脂肪变包围的转移性胰岛素瘤的诊断。

此病例的特殊性在于在脂肪变性的肝细胞中出现了L-FABP的表达下降（图H，L-FABP免疫组化），这一发现是十分罕见的，并且这一表现可能导致我们对患者做出HNF1-α基因失活的肝脏腺瘤的错误诊断。

对比其他的功能性神经内分泌肿瘤，胰岛素瘤是常见的良性肿瘤，仅有大约10%的患者会出现转移。在肝脏，由于胰岛素的旁分泌功能，这种肿瘤常常可以通过影像学或者显微镜下观察，发现其被肝脏脂肪变性区域包围。这种征象曾有学者在肝脏胰岛素转移瘤[2]和胰岛移植术后[3]描述过。而脂肪变性的肝细胞中L-FABP表达的下降似乎并不常见，因为在其他的G3期的转移性胰岛素瘤（神经内分泌瘤）和3例胰岛移植的受者中（未提供数据）并未发现其表达下降。

本例肝脏G2期多发转移胰岛素瘤患者给我们两点提示：（1）肝脏出现脂肪变性可能是胰岛素瘤肝脏转移的早期征象；（2）不仅在HNF1α基因失活的肝脏腺瘤中，在其他的肝脏损伤中，也会出现L-FABP表达的下降甚至缺失。

第三医院（野战外科研究所）消化内科

魏艳玲翻译陈东风审校

Gastroenterology;:32–33

转载请注明：http://www.kqkpw.com/hbwh/988.html