腹膜外腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术治疗非精原

1引言

对于第I期或第IIA期的非精母细胞瘤生殖细胞睪丸肿瘤病患，评价后腹膜淋巴结能有助于决定是否进行辅助化疗。后腹膜淋巴结切除睪丸癌的传统治疗方式为剑耻骨开腹手术，此手术包含之发病率及神经节后主动脉周边与腔交感神经纤维的分割有关，会导致勃起异常。腹腔镜微创手术减少了腹壁并发症，如果需要保留神经节后交感神经，腹膜外腹腔镜直肠耻骨淋巴结解剖是优先选择使用的技术。

2解剖

?区域解剖

淋巴结侵犯睾丸癌沿着生殖腺血管蒂恶化，特别是沿着动脉，朝向主动脉周边区域。这样的扩散有准确的一侧性（Weissbach和Boedefeld，），必须限制切除的范围。1.下腔静脉2.左肾静脉3.左睪丸蒂4.下肠系膜动脉5.输尿管6.左髂总血管7.淋巴结?交感神经

1.左交感神经链2.右交感神经链

3原则

妇科的腹膜外腹腔镜直肠耻骨淋巴结切除术，是以髂内方式于病患的患侧进行（Dargent，）。对于睾丸肿瘤的淋巴结切除，腹膜外方式是另一种有相同效果的方式，切除方法依照患侧而定，因此需要分开描述。Weissbach和Boedefeld（）的概论被用来决定早期淋巴结切除的范围，对于恶化的型式，在化疗之后，解剖仅限用于残余团块的剥离。不同于妇科的直肠耻骨淋巴结切除的适应症，睾丸癌的淋巴结切除术目标在保留交感神经分布。

4适应症

适应症-临床分期I睾丸肿瘤的病理分期（在图像研究和正常生物标记之后确认）；-化疗后的残余直肠腹膜团块。禁忌症-病患型态学：BMI30的过度肥胖者；-后腹膜切除病史者：包括大血管的血管手术，肾脏手术或者腹壁疝气修复并前腹膜切除者。在这些案例中，适用开腹手术；-术前准备发生异常：转移团块的标记未减少，应及早进行化学治疗；-附着的结节团块4cm或有残余的血管周边组织都是内视镜的禁忌症。附着程度高者可以使用CT扫描团块和大血管之间的界面有无接合。

5术前工作

医师务必要告知病患手术方式及转成开腹手术的风险（无法控制的出血、极深的淋巴结肿大、不可能完全切除者），以及可能的术后并发症（淋巴囊肿、性功能障碍）。要进行精子库系统储精（化疗风险、勃起异常）。手术准备-不必消化道准备；-从乳头经腹部到大腿上部完整的除毛；-诱导麻醉时给予同凝极剂量的低分子量肝素，并注射广效型抗生素。

6手术室

?病患

-全身麻醉、尿管、胃管；-卧姿，手术侧在手术台边缘；-手臂分别呈直角，脚打开（以便必要时可以转成经腹膜腹腔镜方式）；-手术台放平，但是尽可能侧边旋转。?团队

1.医师站在操作手术的一侧。2.助手拿腹腔镜站在医师旁边，病患大腿处。3.刷手护士（可选）站在助手旁边。?设备

腹腔镜组和电凝设备放在医师对面。抽吸灌洗系统和器械桌放在医师后面。1.腹腔镜组2.抽吸灌洗系统

7放置套管

原则外腹膜方式需要一套小的腹腔镜标准手术组合，有时候需要不同长度和宽度的Farabeuf牵引器。套管和器械套管A，10mm气球顶端套管，放在左髂窝的上部，髂骨棘中上方2到3cm处，位于锁骨中线。0°腹腔镜从此套管插入。套管B，10或者12mm，有5mm的减压帽，放在左胁腹中腋线处。从此套管插入有视窗的抓取钳、剪刀、双极抓取器、和夹子应用器。套管C，5mm，放在左肋下区域，位于外锁骨线。从此套管插入视窗的抓取钳、剪刀、双极抓取器、抽吸灌洗系统。套管D，5mm，可选，从此套管插入视窗的抓取钳。

8器械

A.一次性器械：1.单极剪刀2.内视镜摘除袋3.5或10mm施夹器B.重复使用：4.10mm，0°腹腔镜5.两个双极抓取器：2mm和5mm有视窗的抓取钳6.两个无创的、有视窗的抓取钳7.抽吸灌洗系统8.标准的腹腔镜手术组合加上血管手术用的额外器械（必须备妥在手术室里面）。

9腹膜外方法

?髂内切口

此步骤与病患的手术侧无关。在髂前上棘的上方中间约2cm处切开约两指宽的切口，位于锁骨中线，腹直肌外侧。?通过腔壁

在分割纤维时，一层一层的分开前方和侧边的腹部肌肉，直到到达腹膜。之后医师用一根手指插入切口。?移动腹膜

以一根手指，将腹壁腹膜从腹壁肌肉往侧边拉，且从腰大肌往下拉。一直到医师可以清楚地在后面接触到腰大肌的肌肉纤维和感觉到尾端同侧髂总动脉的跳动为止。1.腰大肌2.左侧髂总动脉

10创造/空间

?放置套管

1.用食指控制以维持髂骨切口，插入10mm套管于胁腹面对腰大肌，位于髂骨棘和第11对肋骨的一半处、在中腋线。插入后尽可能立即透过此套管以10-12mmHg的压力进行充气。2.可透过此套管以腹腔镜监看此分割空间。在腹腔镜和髂骨切口处的食指导引之下，将5mm的套管放在肋下区域，通过多肉的腹横肌群，和腹膜反折保持一点距离。此套管尽可能放在远离切割平面处，可以加速后续的肋下器械摆放。3.用10mm气球顶端套管取代髂骨切口处的食指。在腹膜外区域可以看到此气球，以空气（20mL）进行充气。之后将腹腔镜放到髂骨套管，将器械放到另外两个套管。?腹膜外空间

因为医师除了CO2压力之外没以其他牵引，腹膜外空间必须充分发展。从后方腰大肌往中间的大血管方向移动腹膜和输尿管以及睾丸血管。伤及输尿管的案例很少见，除非是输尿管腺病变。如果发生伤害，可尝试在输尿管支架协助下进行缝合，或者转成开腹方式以修复伤口。1.腰大肌2.主动脉3.输尿管4.腹膜壁层?困难点?腹膜外方式

对于有髂骨手术病史的病患（疝气修复或者切盲肠），要在更高处进行前述的髂骨切口，并且比原先的疤痕位置更朝外侧。仅在腹横筋膜塌陷之后才会感觉到腰大肌。可以藉由食指和图像控制加速曝露。1.腰大肌?空间不够

太肥胖会影响腹膜外的气体扩张。需采取以下步骤：-确保病患的肌肉松弛程度是足够的；-稍微使手术台向右倾斜；-增加最大的充气压力（但不超过14mmHg）。一个5mm的套管（套管D）可放置在肋下位置，在第一个5mm的套管后面，目的是举高肾脏，肾脏周边脂肪和腹膜内器官会影响视野。如果这样做没有效果，医师必须将手术转换成开腹手术。?腹膜腔积气

可以用渐进式的CO2充气或者用附带的腹膜拉扯创造腹膜腔积气，可能会让腹膜外空间塌陷而阻碍解剖。在对侧肋下或者脐侧放置一根充气针可能即足以改善扩散引起的中等程度的腹膜腔积气。如果发生可见的腹膜拉扯，必须以缝合或者夹子修复。若是裂隙太广，建议转成经腹膜腹腔镜以完成手术。1.充气针

11左淋巴切除术

?原则发展腹膜外空间和鉴别血管标记之后，淋巴结切除术包含许多步骤，顺序则由医师决定。切除整个淋巴结群且放到腰大肌前面直到它们被取出。分别切开所有怀疑病变的淋巴结且在手术中送到冷冻区域。若是恶性淋巴结，应使用化疗，理论上就不必继续进行手术。血管标记鉴别以下构造：-通过输尿管的髂总动脉；1.主动脉左侧；2.左肾静脉，沿着生殖腺静脉。确认主动脉分歧且不切除。确认下肠系膜动脉的起源处和交感神经后神经结纤维会合处。仅确认位置即可，因为贸然的分割势必会造成腹神经丛损伤。主动脉前方表面逐渐从尾端向头端游离直到横隔。露出左生殖腺动脉，接着进行双极凝集分割，必须小心以免拉扯生殖腺动脉，完整露出之前所确认的左肾静脉。?切除1

必须切除侧边的主动脉和主动脉前淋巴结。在分开髂骨处的淋巴结链之后，从尾端向头端沿着血管外膜整个加以切除。在髂总动脉处分开淋巴结相关组织。整个移动淋巴结，可交替使用剪刀和双极抓取器来完成，直到到达左肾静脉。必须将它们同时从主动脉前淋巴结群和腰大肌形成的后方平面、左交感神经链和脊椎平面分开。渐渐可以看到神经结后神经纤维（3-4），则加以保留。淋巴结链在该处分开。医师必须尽量不使用电凝，以避免伤及纤维。往后到交感神经链的腰部血管可以容易地被鉴别，加以保留。淋巴结链在其上部被分开，以之前分割的左肾静脉为基础。鉴别肾动脉和后方的肾脏-奇静脉-腰部血管网络1.左髂总动脉2.淋巴结相关组织3.主动脉4.后方平面5.交感神经链6.保存神经纤维?切除2

之后切除主动脉后淋巴结。用抓取器抬高通过腰动脉的主动脉，加以保留。万一有困难，可对腰动脉进行凝集或者用吻合器夹住并分开它以达到抬高主动脉的目的，以便完成切除。本步骤要相当小心处理。医师可能需要加用第四个5mm套管。1.抬高主动脉2.腰动脉3.神经结后神经纤维4.左交感神经链5.腰大肌

12右淋巴切除术

?血管标记

不论是直接还是沿着输尿管远端，右髂总动脉是第一个被鉴别的构造。沿着髂动脉往头端，露出下腔静脉下部。接着追踪其侧缘和前方表面。在此静脉上部，外科医师被生殖腺血管挡住而阻碍了到达肾静脉。当静脉靠近腔静脉处被整个分割时，烧灼动脉且切割，夹住并分开。需小心以免伤到或拉扯到生殖腺静脉。小心分割和在腔侧使用两个吻合器可以防止出血。游离腔静脉上部以到达胰十二指肠内存块和左肾静脉下方，即此切割的上方界限。肾静脉的前方表面露出主动脉之外。1.露出下腔静脉2.右输尿管3.腔侧淋巴结4.腰大肌5.露出右精巢静脉6.露出左肾静脉7.夹住右精巢静脉?切除?步骤1

切除上方血管前淋巴结和主动脉下腔静脉间淋巴结。交替使用剪刀和双极抓取器从尾端向头端进行此一分割。必须避免小的、直接的淋巴血管吻合（特别是腔静脉下部）。上方的主动脉下腔静脉间淋巴结从右到左、从腔静脉前方表面、从上肠系膜动脉前方表面游离。仅可在确定之后才进行此步骤，由下往上，露出2或3条直径0.5到1mm之略呈白色的交感神经神经节后纤维。他们通过主动脉下腔静脉间的空间和上肠系膜动脉接合，左侧有相对应的构造，腹上神经丛。这些纤维不可以被分开或烧灼，因此应该尽量减少使用电烧。主动脉前的分割限制在其下方的上肠系膜部分，但未露出分歧，或者渐渐朝向它的左边。在分割此一空间和主动脉时，外科医师必须小心生殖腺动脉干，确认它并在鉴别标记时将它分开。在主动脉底部需在双极电烧之后再次切割此一血管干。最后，可以提高肾静脉下方的右肾动脉。在最高的主动脉下腔静脉间淋巴结位置处可以感觉到其脉搏，因此在分割时必须格外小心。a.露出交感神经神经节后纤维b.主动脉下腔静脉间分割1.右精巢动脉干2.腔静脉3.交感神经神经节后纤维4.淋巴结?步骤2

解剖深部的动脉下腔静脉间淋巴结。医师抬高这些位于脊椎前平面的淋巴结，使其得以进行腔后分割加速切除，而不会伤及腰部静脉或者交感神经纤维。用肋下无创伤抓取器渐渐抬高腔静脉。用剪刀渐渐游离其深部表面。可以鉴别和下腔静脉后方表面会合的2或3条右侧腰部静脉。不像动脉，右侧和左侧腰部静脉并不对称。因为它们的松弛和大小等因素，一般不切割它们。如果有困难，可以使用解剖生殖腺静脉的技巧来安全的解剖它们。进行此一腔后游离直到分割的主动脉下腔静脉间空间。在露出下腔静脉下方的主动脉时结束。接着沿头端到左肾静脉、沿尾端到下肠系膜动脉起源处。移动下腔静脉。以抓取钳抓住深部淋巴结而同时举高下腔静脉。接着从椎前帽状平面移动它们。之后在主动脉腔空间前方位置恢复。需小心，避免分开交感神经神经节后纤维。烧灼在淋巴结下方的腔后右侧交感神经链。之前鉴别的神经节后纤维沿着腔后位置加以保留。在游离淋巴结时，露出位于脊椎平面对侧的右侧腰部动脉（1-2）。不可伤及它们。如果他们妨碍露出，必须将它们电凝和分开。1.下腔静脉2.右肾静脉3.腰静脉4.神经节后交感神经纤维?步骤3

切除腔后淋巴结。本步骤在前一步骤之后，在该步骤时，腔后淋巴结被完整移动。必须确认此淋巴结并将其从交感神经节分开。1.下腔静脉2.右肾静脉3.主动脉4.神经节后交感神经纤维?步骤4

切除腔侧淋巴结。此切除后即完成解剖，并不会有困难，因为所有有潜在危险的构造都已被鉴别并游离。切除的头端界限是右肾静脉起源处，尾端界限是右髂总动脉。1.下腔静脉2.腰大肌3.头端位于腔侧淋巴结4.右髂总动脉5.尾端位于腔侧淋巴结6.左肾静脉7.交感神经神经节后纤维8.主动脉9.主动脉分支a.最后的头端b.最后的尾端

13手术结束

?生殖腺血管

生殖腺血管必须分开。在之前的淋巴结切除步骤时，以无创伤钳抓取并移动血管蒂上端。诀窍是渐渐沿着该抓取钳以保持血管紧绷，让它更容易被从后方腹膜游离。传入的小静脉被逐一电凝和分开。在血管蒂和输尿管接合处，通过位于胁腹的套管导入腹腔镜。从髂骨套管插入抓取钳。对腹股沟内孔的血管蒂远端进行双极凝集分开并游离，可以加速露出。通常可以看见输精管。CO2对阴囊充气可能是次级效应。若发生，必须在病患从麻醉醒来前以穿刺将CO2排空。1.生殖腺茎上端的夹子2.游离生殖腺茎的远端?摘除

在腹腔镜导引下通过胁腹的套管将一个内视镜袋通过髂骨切口将手术样本取出。用双极抓取器进行止血和处理淋巴郁滞。用温的生理食盐水冲洗术野和套管伤口。?关闭

在皮肤闭合之后，关闭大于等于10mm的筋膜切口。

14术后处置

-在手术结束后移除胃管和尿管；-不用给予全身性的抗生素治疗；-在手术日傍晚或隔天恢复正常饮食；-病患在术后第一天或第二天出院回家；-继续抗凝血治疗，给予约10天的低分子量肝素。

15并发症

阴茎睾丸的交界处水肿阴茎睾丸的交界处水肿还不曾在这类手术中被发现，仅在完整的双侧淋巴结切除时发生，会自发性消失。淋巴囊肿淋巴囊肿形成是这种腹膜外切除的最可能的并发症。淋巴囊肿必须用CT扫描评价（大小、解剖关联和对同侧分泌路径的影响）。仅需治疗有症状的淋巴囊肿。通常的治疗方式是进行排空穿刺。复发则用外在引流处置，可用手术或X光导引放置引流管。以腹腔镜袋形缝合术进行内部引流可用于多次复发者。若是乳糜性淋巴囊肿，必须有计画地进行数周的低脂饮食。淋巴囊肿预防的根据和分割界线有关，以及通过对淋巴结旁的小血管进行双极电凝而预防淋巴流通受滞。在手术结束时，进行袋形缝合术以预防术后的淋巴囊肿。通过腹膜外方式将骨盆腹膜腔开得更宽广必须小心，以避免小肠在开口处堵塞，腹膜腔积气排出气体时需缓慢。性功能异常在早期的睾丸癌，用谨慎的方法进行有限的淋巴结切除区域以保护神经，将可保证不会有迟发的性功能异常发生。在移除化疗后残余团块的案例，通常会发现神经纤维，并不一定保证病患不会有勃起异常。病患必须被清楚告知这些风险。对所有案例，必须在手术前保存病患的精子到精子银行储存系统。a.骨盆腔腹膜袋形缝合术b.直接淋巴-血管吻合术1.打开腔壁腹膜2.小肠套环3.右输精管4.右髂外动脉5.直接淋巴-血管吻合术6.下腔静脉

1引言

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