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愿益胃你,拓享新生特瑞普利单抗一线治



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病例分享:医院赵丽瑛病例点评:医院李国新

基于最新CSCO胃癌诊疗指南,曲妥珠单抗联合化疗作为HER2阳性的晚期胃癌患者一线治疗方案。与此同时,免疫检查点抑制剂已先后在全球范围内获批用于晚期胃癌的三线治疗,而在晚期胃癌一线治疗的探索中,免疫联合靶向及化疗的三药方案逐渐在HER2阳性这一群体中显露其优势。基于此,本期将分享一例晚期高龄HER2阳性胃癌患者,应用特瑞普利单抗联合靶向及化疗一线治疗4周期即达PR、6周期达CR的临床真实病例,特邀医院李国新教授对病例进行精彩点评,希望能为临床治疗晚期HER2阳性胃癌带来一些思考与启发。

赵丽瑛教授

医院普通外科副教授主治医师主要从事胃肠肿瘤围手术期综合治疗中国临床肿瘤学会(CSCO)青年专家委员会委员主持国家自然基金1项广东省自然科学基金1项获中华医学会颁发“中华外科青年学者奖”一等奖

病例介绍

一般资料:男性,75岁,ECOG2分,无特殊既往史、家族史及个人史。

主诉:反酸、嗳气、进食困难3周。

辅助检查

胃镜(-04-22):胃内有大量胃液,十二指肠球部、幽门、胃窦粘膜粗糙变形、球部多发溃疡。活检病理:(幽门口活检)腺癌。全腹增强CT(-04-28):胃窦部、幽门部胃壁僵硬、稍增厚,与邻近正常胃壁界限不清,较厚处约1.3cm,增强扫描呈均匀性明显强化,周围脂肪间隙模糊、密度增高,见条索状、斑片状密度增高影;灶周及腹膜后见多发增大淋巴结影,较大者约1.7cm×1.2cm,增强扫描呈轻、中度强化。肝内可见多发散在分布大小不等类圆形稍低密度影,边界欠清,病灶密度不均匀,中央可见更低密度区,增强扫描病灶周边强化,中央可见不强化区,呈现“牛眼征”改变,较大者大小约1.8cm×1.3cm;增强扫描动脉期肝S2及S6见明显强化结节影,延迟期病灶强化程度降低。

临床诊断

1、胃恶性肿瘤(IV期)2、肝继发恶性肿瘤3、腹膜继发恶性肿瘤

入院后治疗经过

第一阶段:外科手术(年5月6日)

术式:腹腔镜探查+胃空肠吻合+肝结节活检+网膜结节活检术

术中探查:肿瘤位于胃窦幽门部,直径约8cm,侵出浆膜面,侵及系膜根部;胃体表面可见种植灶;右侧膈顶腹膜、网膜可见多发肿瘤种植灶,肝脏可见多个转移灶,检查腹主动脉旁、结肠中动脉周围和肠系膜根部淋巴结多发肿大。在横结肠上缘切开胃结肠韧带进入网膜囊,探查胃后壁肿瘤穿透;胃周淋巴结多发肿大。

肝结节、网膜结节活检:见腺癌浸润,镜下形态结合免疫表型及病史符合胃癌转移。

免疫组化:CEA(+)、CDX-2(+)、CK20(+)、CK19(+);Her-2(3+)、PD-L1(22C3型号)(TPS1%,CPS=2)。FISH:EBER(-)。

病理图片

基因检测:erbB-2基因扩增,曲妥珠单抗可能敏感A级;肿瘤突变负荷16.1Muts/Mb。一线治疗:特瑞普利单抗+靶向+化疗(自年6月11日开始)具体方案为:特瑞普利单抗mg/q3w+曲妥珠单抗0.3g/q3w(首次给药0.4g)+卡培他滨1.0g/bid(d1-14),连续应用8周期。

疗效评估

4周期治疗后评估:PR,患者体力状态评分恢复至1分。

全腹增强CT:胃空肠吻合术后,吻合口通畅,未见狭窄及梗阻;原胃窦部、幽门部胃壁僵硬、稍增厚胃壁累及范围较前缩小,胃壁增厚较前减轻,较厚处约1.0cm,增强扫描呈均匀性明显强化,黏膜线欠连续,浆膜面周围脂肪间隙较前清晰,邻近网膜多发结节灶较前明显缩小;灶周及腹膜后见多发增大淋巴结影,较前明显缩小。原肝内可见多发散在分布大小不等类圆形稍低密度影,较前减少,缩小,现较大者者位于左肝S3,直径约1.2cm,边界欠清,病灶密度不均匀,增强扫描病灶周边强化,中央可见不强化区,呈现“牛眼征”改变。

上:治疗前,下:治疗4周期后PR

上:治疗前,下:治疗4周期后PR

上:治疗前,下:治疗4周期后PR

6周期治疗后评估:CR。

PET-CT(-11-09):胃幽门见局限性胃壁增厚,代谢轻微增高,考虑为胃癌残余病灶,请结合胃镜活检结果;中上腹部腹膜后区见多发小淋巴结,代谢未见增高,考虑为淋巴结转移灶经治疗后处于明显抑制状态;肝内多发转移灶治疗后,肝内均未见提示有恶性肿瘤的征象;胃窦下方系膜稍增厚,代谢未见增高,考虑为腹膜转移灶经治疗后处于抑制状态。

治疗6周期后CR

8周期治疗后评估:持续CR。

胃镜:胃空肠吻合术后改变胃癌治疗后改变十二指肠淋巴管扩张?残胃炎伴胆汁反流

治疗8周期后复查胃镜

活检病理:(幽门活检)黏膜慢性炎伴纤维组织增生。

治疗8周期后病理活检

维持治疗:特瑞普利单抗+靶向(年12月21日开始)

年12月21开始,患者已经开始维持治疗,具体方案为:特瑞普利单抗mg/q3w+曲妥珠单抗0.3g/q3w。

治疗副作用:患者治疗开始至今未出现明显不良反应,未发现免疫相关不良反应。

病例小结

该患者为高龄(75岁)晚期胃癌,就诊时已有腹膜及肝脏多发转移,体能状态差,ECOG评分2分。经胃镜活检病理确诊为胃腺癌,积极行胃空肠吻合术,改善患者进食及营养状态,术中完成肝转移灶及腹膜转移灶活检,病理再次证实肝、腹膜转移灶为胃腺癌来源。进一步完善免疫组化及原位杂交检测,显示患者HER2阳性、PD-L1阳性、TMB-H,这几项指标均提示患者从PD-1抗体联合曲妥珠单抗及化疗的三药方案中获益可能性很大。患者体力状态差,经综合考量及患者知情同意后,给予特瑞普利单抗联合曲妥珠单抗及单药卡培他滨一线治疗。4周期后复查提示胃部病灶及腹膜、肝转移灶显著缩小,疗效评价PR;6周期后复查PET-CT提示转移灶均未见明显代谢增高,疗效评价CR;8周期后复查胃镜并行活检,病理检查未见癌细胞,疗效评价持续CR。截至收稿,患者已经开始PD-1抗体联合曲妥珠单抗的维持治疗。本例患者治疗过程中未出现明显不良反应,患者整体耐受良好。总体而言,该患者从特瑞普利单抗联合化疗及靶向治疗中获益显著。

李国新教授主任医师、二级教授、博士生导师

医院副院长

英格兰皇家外科学院院士(FRCS)国际消化外科肿瘤学会(IASGO)中国区副主席中国腹腔镜胃肠外科研究组(CLASSgroup)创始人国家重点研发计划项目首席科学家广东省医学领军人才广东省特支计划杰出人才(南粤百杰)广东省胃肠肿瘤精准诊疗重点实验室主任国家卫健委能力建设与继续教育上消化道外科专家委员会主任委员中国医师协会外科医师分会微创外科医师委员会副主任委员中国医师协会内镜医师分会常委、腹腔镜专委会副主任委员中华医学会外科学分会全国委员广东省医学会微创外科学分会主任委员

专家点评

在我国,胃癌的发病率及死亡率始终居高不下,尤其是多数患者初诊时已为中晚期,治疗手段相对匮乏,预后较差。近年来,随着靶向药物联合化疗方案的应用,HER2阳性胃癌患者的生存状况有所改善[1]。与此同时,随着PD-1单抗在多种实体瘤中不断展现出优异的疗效和可控的安全性[2],免疫联合靶向及化疗的方案也在HER2阳性胃癌群体中进行了初步的探索,结果喜人。年由美国纪念斯隆-凯特琳癌症中心(MSKCC)开展的一项临床II期试验显示[3]:PD-1单抗+靶向曲妥珠单抗+化疗的联合方案用于HER2阳性晚期胃、胃食管连接部和食管鳞癌的一线治疗,总生存期(OS)达到27.3个月、中位无进展生存期(PFS)达到13个月、客观缓解率(ORR)高达91%,打破了HER2阳性晚期胃癌这一领域的最佳生存数据;另外,在日本一项开放标签的Ib期研究(Ni-HIGH研究)[4]及韩国一项多中心的Ib/II期研究(PANTHERA研究)[5],ORR接近80%,疾病控制率(DCR)也接近%,都显示了三药联合方案在这一群体中显著的疗效优势。本例HER-2阳性晚期胃癌患者,体力状态差,化疗方案仅给予单药卡培他滨,疗效达到CR,为老年体弱患者接受PD-1抗体靶向及化疗的三药方案增添了又一例来自真实世界的有力佐证。三联疗法在HER2阳性胃癌中的探索已初见成效,更是期待KEYNOTE-III期研究结果。或将再次改写HER2阳性胃癌患者治疗指南。本例中,考虑患者从免疫加靶向治疗中获益更大,未来,关于HER2阳性晚期胃癌患者一线治疗去化疗的可行性也值得进一步研究。

参考文献[1].WangFH,ShenL,LiJetal.TheChineseSocietyofClinicalOncology(CSCO):clinicalguidelinesforthediagnosisandtreatmentofgastriccancer.CancerCommun(Lond);39(1):10.[2].KimJM,ChenDS.ImmuneescapetoPD-L1/PD-1blockade:sevenstepstosuccess(orfailure).AnnOncol;27(8):–.[3].JanjigianYY,MaronSB,ChatilaWK,etal.TheLancetOncology,.[4]DaisukeTakahari,etal.ASCOAbstract.[5]SunYoungRha,etal.ASCOAbstract.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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