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儿童复杂淋巴管畸形的硬化治疗
本文原载于《中华放射学杂志》年第6期
淋巴管畸形（lymphaticmalformation，LM）以往称为"淋巴管瘤"，是一种常见的先天性脉管畸形疾病。该病多在2岁前发病，约50%患者出生时即可发现。LM可发生在身体具有淋巴管网的任何部位，约75%的病变发生在头颈部，其次为腋下、纵隔及四肢[1]。其虽为淋巴系统的良性病变，生长缓慢，但很少自然消退。在遭受感染、创伤及发生囊内出血会突然增大，压迫重要器官引起功能障碍，甚至危及生命，故对该病需采取积极恰当的干预措施。
LM的治疗方式多种多样，包括手术切除、激光治疗和硬化剂注射治疗等，目前尚无统一的治疗方法。其中手术治疗是其主要治疗手段之一。然而手术切除也有很多局限性，如弥漫性及微囊型病变难以完全切除[2]，以及可能会造成不必要的术后并发症，且复发率较高[3]。对于外科手术后复发或残留的LM，以及LM因急性出血及感染等严重并发症而引起呼吸困难等症状，或纵隔、腹膜后体腔深部等特殊部位的LM，仍然是临床中处理比较棘手的复杂型、难治型LM。笔者回顾性分析该类型LM的临床特点和介入治疗方法硬化剂的选择，总结如下。
资料与方法一、临床资料
回顾性分析我科年1月至年1月78例复杂型及难治型LM患儿的临床资料。男42例、女36例；年龄7d~4岁10个月，中位年龄18个月。LM部位位于颈部28例、颌面部19例、胸部及腋下8例、四肢7例、盆腔及腹膜后6例、上纵隔3例、舌下3例、阴囊及会阴部4例。其中LM伴囊内出血12例、巨大LM导致呼吸道梗阻等危重症7例、LM外科手术切除后复发8例、新生儿LM3例。病理类型：大囊型40例、微囊型9例、混合型29例。除8例手术后复发病例，其余均未予特殊治疗。
LM的诊断[4]：（1）所有病例术前均根据病史、症状及临床检查诊断为LM。（2）辅助检查：经彩超、CT或MRI检查进一步证实诊断[5]。（3）经皮穿刺确诊：抽取囊内液体呈透明状、淡黄色或不凝血性液体，微囊型仅抽出少许淡黄色液体或无液体；（4）DSA及彩超引导下囊腔穿刺造影表现为单房或多房性，可为不规则形状。
二、方法
硬化剂的制作：（1）聚桂醇泡沫硬化剂：泡沫硬化剂是指液体硬化剂与气体混合后所得到具有表面活性的硬化剂泡沫。在无菌操作下，经三通与2个10ml注射器呈90°相连，一个注射器内为聚桂醇注射液（中国陕西天宇制药有限公司，国药准字H），另一个注射器内注入空气，以1∶4比例混合，来回抽送30次以上，制成泡沫状物质。从不同部位多点多角度穿刺病变部位，注射药物至病变区有张力为止。（2）平阳霉素四联硬化剂的配制：平阳霉素8mg（2.0ml）+地塞米松5mg（1.0ml）+2%利多卡因50mg（2.5ml）+对比剂2.5ml=总量8ml。其中平阳霉素为硬化剂，地塞米松可减轻局部炎性反应，利多卡因减轻治疗时疼痛感，对比剂可在X线下观察药液的分布情况。一次治疗最大剂量不超过8ml。根据病变类型及大小选择合适方法及剂量。采用浸润性注射方法将药液注入病变基底黏膜下，直至病变区域变白或鼓胀。
治疗前行常规术前检查，所有患儿家长签署知情同意书。影像检查确定病变大小、类型、范围及与周围组织器官的关系（图1，图2）。（1）经皮穿刺LM囊内硬化治疗：在DSA或彩超引导下用20G穿刺针穿刺囊腔，并造影确定位置正确，尽可能抽尽其中的囊液后行硬化剂注射治疗。根据囊腔大小调整硬化剂用量，聚桂醇注射液按抽取囊液量的1/10~1/5用量，聚桂醇泡沫总量≤8ml（20mg），平阳霉素总量≤8mg。术后穿刺点加压5min至无出血，严密观察呼吸、脉搏、血压及精神状态。住院患儿安全返回病房，门诊患儿观察2h无不良反应即离院。（2）引流导管置入+囊内硬化治疗：在超声引导下经皮穿刺或经手术置入引流导管，DSA监视下造影明确导管位置及病灶形态（图3），引流病灶内液体，并保留导管持续引流，分次硬化治疗，直到影像检查囊腔大部分关闭后拔管。（3）硬化治疗疗程的选择。采用分期治疗1次/周，2次为1个疗程。每2个疗程间隔4周复查，观察疗效后决定是否下一疗程。视病情变化可调整疗程间隔时间，直至囊腔完全关闭。硬化药物的选择：（1）高张力病灶：选择聚桂醇注射液或平阳霉素硬化剂；低张力病灶：采用聚桂醇泡沫硬化剂治疗；微囊型病灶：采用平阳霉素局部硬化治疗。将药物多点直接注入病区黏膜下或皮下。
疗效评价标准[6]：（1）治愈：临床症状消除，瘤体基本消失，影像检查未见瘤体或仅有少量残留硬化病灶；（2）有效：瘤体缩小50%以上，影像检查仍有少量囊性病灶残余，临床症状减轻，但需进一步治疗；（3）无效：影像检查治疗前后病灶无明显缩小，临床症状无减轻或加重。
结果78例患儿共行硬化治疗次，平均（3.0±0.8）次/例。其中9例采用聚桂醇泡沫硬化剂治疗，23例采用聚桂醇注射液治疗，39例采用平阳霉素治疗，联合疗法7例。对于颈部、颌面部，胸部及腋下的高张力病灶，采用聚桂醇原液治疗20例，平阳霉素治疗29例，联合疗法5例。6例盆腔、腹膜后及3例上纵隔的低张力LM采用引流导管置入聚桂醇泡沫硬化治疗，置管时间1~4周。3例舌下病灶者均为新生儿，选择聚桂醇原液治疗。四肢及阴囊、会阴部病灶以微囊型为主，平阳霉素治疗9例，联合疗法2例。
经过1个疗程15例治愈，均为大囊型病灶。经过2个疗程的治疗，总有效率可达97.4%（76/78）。经过3个疗程治疗后均有显著疗效，只有15例患者需要第4个疗程（19.2%，15/78），5例患儿需要5个疗程治疗，多为微囊型病灶。78例患儿总体治愈率97.4%（76/78），有效率为%（78/78）（表1）。经影像检查显示囊腔基本闭合或仅有少量残余硬化病灶（图4,图5,图6,图7），临床检查显示体表包块基本消失（图8）。有6例患儿出现低热或食欲下降症状，未予特殊处理，1~2d可自行缓解。3例颈部巨大LM伴囊内出血患儿经硬化治疗后出现局部肿胀引起呼吸困难，行局部抽液减压后好转。无严重并发症及不良反应发生。随访6个月~2年，其中随访达到2年病例有12例，无复发病例，无瘢痕形成。
讨论硬化治疗是通过化学物质破坏囊肿壁内皮细胞，产生无菌性炎症，导致局部的成纤维细胞和胶原纤维增殖，使囊腔凝固、硬化、粘连、闭合。常用的硬化剂包括OK-、平阳霉素、聚桂醇及聚多卡醇、乙醇[7]、十四烷基硫酸钠等。尽管硬化剂种类如此多，但并没有一致的结论证明哪种更佳。针对不同类型不同部位的LM应选择性的采取合适的硬化治疗方法。
一、方法的选择
对于表浅型及穿刺相对较容易的病灶，我们采用超声引导直接经皮穿刺LM囊注入硬化剂进行治疗，而对于位置较深的体腔内的病灶，采用常规的经皮穿刺硬化治疗方法往往操作困难且疗效欠佳，我们采用引流导管置入的方式引流病灶内液体后注入泡沫硬化剂进行硬化治疗。本组病例中3例上纵隔及6例腹膜后LM均采用此方法，经2~4个疗程治疗后均达到治愈疗效。多房性LM充分引流和注入硬化剂是治疗的难点，需要反复多点、分次穿刺破坏囊壁[8]，原则是由深到浅地注入硬化剂，直至囊腔逐个减少、消失。国内有文献报道应用平阳霉素经引流导管硬化治疗的方法也取得良好的效果[9]。
二、硬化药物的选择
1．高张力病灶：
由于感染、病变内自发性或创伤性出血，可使病灶迅速增大，表面张力增高，推移周围组织器官。囊壁较薄，病变常与重要结构粘连，术中完整切除率并不高，文献报道术后并发症和复发率分别高达16.4%~46.4%和10%~15%[10]。采用聚桂醇注射液或平阳霉素，可避免进一步增加囊腔内压力。治疗时应行气管插管保持呼吸道通畅，硬化剂治疗后有一定程度的炎性反应及水肿，应保留气管插管24~48h，一般无需特殊处理，3d左右开始自行缓解。如发现病灶张力特别高，24h后可穿刺抽液减压，以减轻对气道压迫。
2．低张力病灶：
位于盆腔及腹膜后等部位病灶，范围广，囊腔张力低，由单个或多个大小不同的囊腔组成，各囊腔由纤维隔分开，囊腔可以互通，囊壁菲薄，具有浸润性生长特点。采取手术治疗方法极易撕裂而导致淋巴液溢出无法完整切除囊壁，而且由于部位特殊，手术难度与危险性增大，有损伤神经与大血管的可能，完整切除存在一定困难而且易复发[11]。而我们采用聚桂醇泡沫硬化剂治疗，其稳定性好，而且张力高，可以更好地置换液体，利用泡沫的张力，增加与囊壁的接触面积及时间，并减少药物的用量，提高了疗效及安全性。
3．微囊型LM：
此类主要侵犯皮肤，临床特征为聚集成簇的界限不清的微小淋巴管腔，一般2cm，囊壁较厚，囊腔小而多，范围较广致手术切除遗留较大瘢痕，复发率也很高[12]，故为临床治疗的难点。本组采用平阳霉素局部硬化治疗，将药物多点直接注入病区黏膜下或皮下，利用病变内多点高张力注射使药物扩散进入扩张的淋巴管及囊泡内，使药物与病变充分接触[13]。采取少量多次治疗方式，避免一次用药量过多而引起过度纤维化。近年国内外学者应用平阳霉素白蛋白泡沫治疗微囊型病变所取得的疗效与本例相符[14]。
4．联合治疗：
单一用药效果欠佳者，应考虑聚桂醇和平阳霉素交替使用的联合治疗方法，可减少单一药物的用量，提高用药安全。
在治疗过程中如多次注射同一种药物后，病变缩小不明显，应更换硬化剂。如平阳霉素多次使用后，体内可能会累积平阳霉素致敏原，再次用药可能会产生过敏反应，避免过敏反应发生应更换聚桂醇治疗。本组中7例患儿采取综合治疗方法，均取得良好疗效。
三、术后复发的LM治疗策略
短期内术后复发的患儿，可经留置的引流导管注入平阳霉素硬化治疗。对于术后较长时间再次复发者，补充硬化治疗仍然为其最佳选择，因术后病变内瘢痕形成影响了药物的弥散，可采用超声引导下精确定位经皮多点穿刺行硬化治疗。
四、治疗体会
（1）对于大面积、深部病灶及不合作患儿的介入治疗应在气管插管全身麻醉下进行；（2）应用平阳霉素及聚桂醇硬化治疗后出现肿胀反应，为药物与LM内皮细胞接触后导致内皮细胞水肿、变性和坏死，一般48~72h达到高峰，之后会逐渐消退，在不影响呼吸的情况下可不予特殊处理，如颈部巨大LM在硬化治疗后的肿胀压迫气道，可于治疗后24h行囊内抽液减压；（3）避免过度治疗，引起局部过度纤维化，影响患儿容貌；（4）多发性LM先治疗位置较浅的以及张力较大的病灶，然后治疗位置较深的或者较小的病灶；（5）在穿刺过程中注意进针部位选在包块的基底部，回抽囊液固定好穿刺针，防止因包块缩小造成穿刺针退出。
综上所述，LM囊内硬化治疗具有安全、可靠，可重复及最大限度保护患儿容貌等优势，已得到了很多临床医师的共识，对于复杂及难治型LM，应充分认识其临床特点并选择合理的硬化治疗方案，以期获得更好疗效。
利益冲突
利益冲突 本研究过程和结果均未受到相关设备、材料、药品企业的影响
参考文献（略）
（收稿日期：-08-23）
（本文编辑：张琳琳）
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