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专家云集佛山共话妇科微创新进展
——“第二届妇科恶性肿瘤规范化诊治及微创手术新进展学习班暨全国妇科腹腔镜手术并发症防治经验交流会”在佛山成功召开
为进一步普及和推广妇科肿瘤诊治的规范化、个体化、人性化和微创化理念，不断改进和完善妇科微创诊治技术，提高妇科腹腔镜等微创手术质量和治疗效果，推动和扩大地区间学术交流与合作，医院妇产科举办的“第二届妇科恶性肿瘤规范化诊治及微创手术新进展学习班暨全国妇科腹腔镜手术并发症防治经验交流会”于10月24日在佛山正式拉开帷幕，本届会议吸引了来自全国多位妇科医生参与，大会邀请了国内外妇科微创和妇科腔镜领域的众多专家，进行了近60场次的精彩专题讲座，以及多场手术直播和演示。内容涵盖妇科微创手术的各个领域，与会者纷纷表示收获丰富。
段华教授：宫腔镜手术并发症防治
医院段华教授作为专题演讲环节的首位演讲专家，以《宫腔镜手术并发症防治》为主题展开了精彩讲演。段教授介绍，宫腔镜作为经自然腔道手术的典范，在治疗子宫腔内疾病中显示出传统开放手术无法比拟的优势，由于特殊的手术环境使其并发症异于开放手术，但确切发生率很难统计，大多写文章者“报喜不报忧”。因此，防范于未然是施术医生追求的境界。
美国将宫腔镜手术并发症定义为：子宫穿孔；灌流液过量吸收（体液超负荷，≥1L）；低钠血症；大出血（≥ml）；肠管或膀胱损伤；术中宫颈扩张失败；其他与手术相关的损伤而延长住院时间。宫腔镜并发症发生率为0.28%-13.6%。
出血是宫腔镜常见的并发症之一。目前的主要治疗措施包括：①缩宫剂的应用；②电凝止血；③球囊压迫止血。当大量出血时，使用球囊注水10-30ml（12-24h）压迫最有效。而在预防宫腔镜出血方面，控制切割深度，尤其需要注意内突壁间肌瘤和子宫腺肌症。穿孔也是宫腔镜手术常见并发症。减少穿孔重在预防，也呼吁尽快寻找到安全高效的宫颈扩张技术。体液超负荷与低钠血症在宫腔镜手术中也不少见，宫腔内压力应设置在80mmHg-mmHg或者≤MAPs，灌流速度控制在-ml/min。段教授在介绍灌流介质种类与选择时强调，电解质介质中Na+、K+、Cl—、HCO3—可以维持血浆的总体渗透压水平；在一定限度内过量液体吸收，发生低钠血症的几率相对较低，但要注意的是，过量的电解质液体进入体内会增加液体超负荷的风险，此时，尽管Na+可对抗抗利尿素（ADH）产生利尿效应，但当液体的吸收量超过机体的代偿力时，仍可导致液体超负荷和肺水肿。对于非电解质介质，由于缺乏电解质成分，进入体内短时间内被机体代谢，不能维持血浆总体渗透压；在微循环内积聚的早期即可诱发肺水肿和低钠血症。同样要注意的是，利尿剂渗透性利尿，在利尿的同时要促使尿钠的排泄，低钠血症者使用大剂量利尿剂后，会加重原有的低钠症状。出现体液超负荷时，要慎用利尿剂，特别是出现稀释性低钠血症时，利尿剂的使用更应谨慎。低钠血症患者补钠量计算公式：所需补钠量=（血钠正常值—测得血钠值）×52%×公斤体重。如体重60Kg的患者，测得血钠为mmon/L，应补钠量=（mmol/L—mmol/L）×52%×60=.4mmol/L。每1ml5%NaCl溶液含钠离子0.85mmol，因此所需5%NaCl=.4÷0.85=ml。但是切忌：快速、高浓度补钠。
梁志清教授：基于间隙解剖法的精准解剖性广泛子宫切除
第三军医院梁志清教授作了《基于间隙解剖法的精准解剖性广泛子宫切除——21世纪妇科肿瘤手术新理念》的精彩演讲，梁教授认为，随着以疾病为中心和技术之上的生物医疗模式的发展；以患者为中心的生理、心理、社会综合医疗模式的转变，导致手术质量的评价模式发生转变，以及传统经验外科模式向现代精准外科模式的悄然转变。在新世纪人文医学和循证医学兴起的背景下，依托现代生物医学、信息、计算科学技术和腹腔镜微创技术的支撑，逐渐形成了一种全新的妇科肿瘤手术学理念和技术体系。
目的：追求目标病灶彻底切除的同时，确保子宫临近重要器官结构和功能的完整，并最大限度控制和减少手术出血，以及降低盆腔组织、脏器和全身性创伤侵袭，使手术患者获得最佳治疗和康复效果。
方法：基于对子宫颈周围的精细解剖新认识的前提下，针对不同分期的个体病例，在高精度和高效度标准的要求下，一系列现代科学理论和技术与传统外科方法在妇科肿瘤手术中的综合优化的应用。
“道旁间隙”新概念的提出：阴道侧壁与膀胱宫颈韧带之间的无血管区，是施行广泛子宫切除的关键解剖学标志。子宫颈早期是一种局灶性疾病、进展期呈沿子宫颈周围脉管系统及宫旁主髂韧带内淋巴结等结缔组织播散的特征，子宫颈周围的筋膜间隙不受侵犯的特征，决定了精确解剖性广泛子宫切除术是治疗子宫颈癌的理想术式。最大限度减低手术创伤反应的准则和策略：控制术中出血；减轻组织损伤；加速机体康复，实现“治疗有效性、手术安全性和干预微创化”的理想目标。
刘开江教授：无瘤技术的概念及在腹腔镜手术中的重要性
年，医学家Cole等首先提出了无瘤技术的概念。它是指在恶性肿瘤的手术操作中为减少或防止癌细胞的脱落、种植和播散而采取的一系列措施。无瘤技术旨在防止癌细胞沿血道、淋巴道扩散和防止癌细胞的创面种植。医院刘开江教授详细介绍了无瘤技术的概念及在腹腔镜手术中的重要性。
在我国，许多肿瘤的5年生存率较低，其中原因之一就是没有严格执行肿瘤专业规范。非肿瘤专业医师手术中的无瘤意识欠缺是原因之一。手术操作过程中未注意无瘤技术而导致癌细胞扩散，造成手术后的局部复发、种植或转移。
无瘤技术在腹腔镜手术中的实施要注意几点：（1）肿瘤手术的不可挤压原则。不要将肿瘤挤破；不要挤压以免肿瘤细胞沿血管、淋巴管扩散；（2）肿瘤的隔离原则。将癌组织与正常分开，减少种植。囊性卵巢肿瘤，尤其是囊内有乳头状结构不要破入腹腔。同样，在不能明确实性卵巢的良恶性时；（3）肿瘤的锐性解剖原则。恶性肿瘤手术相对较大，风险较高，避免钝性撕扯，可以减少出血，减少损伤；（4）减少肿瘤中扩散机会原则。手术中接触过瘤体组织的器械及辅料不再使用，还要重视恶性肿瘤手术的冲洗。冲洗液的选择也很重要，刘教授为我们介绍了几种手术室常用冲洗液：43℃的蒸馏水；洗必泰冲洗液；碘伏溶液冲洗；抗癌药物溶液；（5）减少癌细胞污染原则。避免癌细胞脱落，种植在手术创面，在癌周围解剖时应注意避免血液流出污染手术区；（6）肿瘤整块切除原则。将癌灶及癌灶周围的亚临床病灶完整切除。刘教授认为，无瘤原则和理念应该体现在恶性肿瘤手术的始终。解剖、间隙的手术技巧以及无血手术理念，既是手术安全的需要，也是无瘤原则的体现。
王刚教授：子宫内膜异位症的腹腔镜诊治
本届大会主席、医院王刚教授作了《子宫内膜异位症的腹腔镜诊治》的精彩发言。子宫内膜异位症是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫肌层以外的部位生长、浸润、反复出血，可形成结节及包块，引起疼痛、不孕等。临床病例类型分为腹膜型（PEM）、卵巢型（OEM）、深部浸润型（DIE）、其他部位（OtEM），临床上往往是多种类型并存。王刚教授指出，DIE实际发病率远高于临床诊断率；不少DIE是手术过程中甚至结束时才诊断的，因此要求分离需彻底。病灶切除病理检查是诊断DIE的金标准，要注意的是，多做切除，慎用破坏，术前警惕DIE，避免“意外”的DIE手术。
在分解粘连、恢复解剖手术操作中要注意几点：（1）由易到难，逆向分离；（2）锐性分离，钝锐结合；（3）先凝后切，控制出血；（4）仔细辨认，小心操作；（5）未雨绸缪、严防损伤；（6）尽力而为，适可而止。同时要牢记：远离肠管、直肠前臂、乙状结肠、粘连小肠、正视出血、固有血管、子宫血管、漏斗血管。卵巢“巧囊”病灶的去除也要注意：（1）尽可能剥除病灶，而不是破坏病灶；（2）尽可能掌握“巧囊”破裂的时机、范围；（3）尽可能不影响卵巢血供（血管部位的处理）；（5）尽可能不用单极止血（双极、定点、冷却）；（6）尽可能避免囊液外溢及医源性扩散种植。兼顾病灶去除与功能保留，避免卵巢早衰。
关于腹腔镜手术治疗内异症几个关心的问题，王刚教授也进行了介绍：
1、是否需要常规举宫？答：时时避免，常常需要；
2、是否同时通液？答：月经后3-7天，先通液后举宫；
3、止血方法：电凝还是缝合？答：尝试电凝，及时缝合；
4、DIE和特殊部位EM切除受累器官？答：无奈之举，能免则免，特别是直肠损伤与肠造瘘；
5、如何减少卵巢组织丢失和功能损害？答：正确间隙、精确剥除、适宜止血；6、如何防止直肠输损伤？答：重视术前沟通与肠道准备、锐性分离割除病灶、重视术中检测与预防性修补。
