粘膜下肿瘤的内镜治疗

一、概述

通常将起源于消化道管壁粘膜层以下的病变称为粘膜下肿瘤（SMT）。传统的内镜检查不能给出确定诊断，由于病变位于上皮结构下，内镜下组织活检也没有诊断价值。超声内镜、CT、MRI以及FDG-PET都是临床上推荐的有效诊断手段。超声内镜最准确，尤其对于直径＜0.5cm的肿瘤可以提供肿瘤的位置、大小、内部回声、起源层次等信息。CT检查很难提供肿瘤的起源层次，优点在于它能完整显示肿瘤范围（包括有无远处转移）。SMT的处理方法包括定期复查、内镜下切除、腹腔镜切除和外科手术，主要取决于肿瘤的性质。

二、SMT内镜治疗方法

电切和套扎治疗主要是针对起源于粘膜层、粘膜下层的SMT。对于肿瘤较大或者位置较深（固有肌层）SMT，由于大大增加穿孔、出血的可能，故主张以外科手术或两镜联合治疗为主，内镜治疗经验丰富者可行粘膜下挖出和全层切除术。目前临床上内镜下治疗的SMT一般主张直径＜3cm。

（一）电切法

1.适应症

消化道起源于粘膜层和粘膜下层的SMT，包括平滑肌瘤、间质瘤、脂肪瘤、神经鞘瘤、类癌、血管淋巴管瘤、异位胰腺和囊肿等

2.电切治疗方法

⑴普通高频电切术

⑵EMR

⑶套扎+高频电切术

⑷透明帽电切术

⑸粘膜切除+肿瘤摘除术

⑹ESD

3.电切治疗方法的选择

⑴起源于粘膜肌层及粘膜下层、亚蒂SMT采用普通高频电切术，对蒂较粗者也可采用套扎+高频电切术切除以减少术后出血及并发症的发生

⑵起源于粘膜肌层、粘膜下层、较平坦、直径＜2cm的SMT采用EMR或透明帽电切术切除

⑶起源于粘膜肌层、粘膜下层、较平坦、直径＞2cm的SMT可采用粘膜切除（开）+肿瘤切除术切除

⑷起源于粘膜肌层、粘膜下层、较平坦的SMT可直接采用ESD切除

⑸起源于粘膜下层的囊性病灶可采用穿刺或开窗术将囊肿顶部粘膜切开

（二）套扎法

1.适应症

适用于＜2cm、起源于粘膜层、粘膜下层及固有肌层的SMT。由于起源于粘膜层、粘膜下层的SMT一般采用各种电切方法切除，此法主要用于固有肌层起源的SMT。

2.套扎器选择

⑴对于＜1.3cm、起源于固有肌层的SMT，由于可以将肿瘤完全吸入静脉套扎器的透明帽中，故可采用静脉套扎器橡皮圈套扎治疗，也可采用尼龙圈套扎治疗

⑵对于＞1.3cm、起源于固有肌层的SMT，由于不能将肿瘤完全吸入静脉套扎器的透明帽中，故可采用尼龙圈套扎治疗。对隆起明显、向腔内生长的SMT，可采用尼龙圈直接套扎治疗，对隆起不明显的SMT，可采用特制透明帽负压吸引后，尼龙圈套扎治疗

（三）内镜粘膜下挖除术（ESE）

⑴将应用Hook刀、IT刀或针形切开刀切除来源于固有肌层SMT的方法独立命名为内镜粘膜下挖除术

⑵对于瘤体较大，边界不明显，挖除过程中出血量较大，挖除较为困难、估计不能完整挖除者应考虑肿瘤耳边可能，及时停止内镜挖除，避免出血和穿孔并发症发生

⑶一旦穿孔发生，内镜不能确切修补，出血量较大、内镜下不能有效止血，病变较大、内镜下不能完整挖除，而又不能排除病变恶变者，建议及时中转外科手术

⑷对于巨大（＞3cm）粘膜下肿瘤，建议在腹腔镜或胸腔镜监视下进行ESE，一方面，可以从腔外抵住病变突向腔内，方便病变挖除；另一方面，可以及时处理ESE过程中发生的出血和穿孔并发症，切除内镜下不能挖除的病变

（四）内镜全层切除术（EFR）

⑴对于突向浆膜下生长、与浆膜层紧密粘连的固有肌层肿瘤，内镜切除术不可避免的结果是发生穿孔。由于临床金属止血夹的熟练运用和内镜尼龙绳荷包缝合技术的提高，内镜治疗过程中发生的穿孔一般可以通过内镜得到补偿，内镜全层切除术治疗胃肠道固有肌层肿瘤成为可能

⑵对于小穿孔，一个或几个金属夹即可满意修补

⑶对于较大穿孔，由于金属夹跨度有限，不能一次性将穿孔夹闭，适当吸引胃腔内气体，充分缩小穿孔，利用多个金属夹夹闭穿孔，即“吸引-夹闭-缝合”

⑷当穿孔较大，金属夹夹闭困难时，采取网膜修补方法较为有效，以负压持续吸引腔外脂肪组织覆盖穿孔部位，再用家属夹修补，闭锁管壁和脂肪组织

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