病例47结果与讨论nbsp腹腔内壁

影像表现；CT：阑尾区可见长圆形囊状低密度影，边界清晰，与部分回盲部肠管相连，病变部分囊壁可见钙化影。增强扫描病变主体未见强化征像，其边缘可见轻度强化。

术中见腹腔内淡黄色清亮腹水约ml。子宫正常大小、位置居中，左侧卵巢实性增大，大小约12*10*11cm，呈灰白色，表面光滑，左侧输卵管正常，于左侧卵巢肿物粘连紧密，右侧附件正常。

病理：

大体检查：送检物长8.5cm，外径2.5cm，切面阑尾管壁变薄，壁厚0.2cm，内充满淡黄色胶冻样物，管壁局部钙化。

病理诊断：（阑尾）符合粘液性囊腺瘤，伴部分腺上皮细胞轻度异型，可见慢性炎症及灶状钙化。（如图1）

图1

讨论：

阑尾粘液性囊腺瘤较罕见,相关文献报道中称，仅占阑尾切除手术标本的0.3%。阑尾黏液性囊腺瘤的腺上皮呈不典型增生或腺瘤性息肉，腺瘤阻塞阑尾，使胶冻样黏液潴留阑尾腔内，导致压力增高，阑尾腔呈囊状扩张，腺体组成常成乳头状结构突入腺腔内，因此囊壁有时可表现厚薄不均，但不显示明显壁结节。黏液可穿透浆膜层，表现为阑尾周围和腹膜后黏液性肿块。黏液性囊腺瘤的特点是阑尾壁有不典型腺体浸润，并穿越黏膜肌层，或有腹膜种植形成腹膜假黏液瘤，不发生血性和淋巴转移。恶性阑尾粘液性囊腺瘤破裂后可能会引起腹腔假黏液瘤，会显著降低病人的生存率。其临床表现无特异性，部分病例表现为腹部肿块，扩散至腹膜腔可产生大量粘液，形成腹膜假粘液瘤，而表现为腹部膨胀，极少数病例形成外部瘘管，另外还有部分患者无明显症状，仅在体检时偶然发现。严重者可出现肠套叠、消化道出血、急性阑尾炎及肿瘤扭转等并发症。

影像特点：右下腹与盲肠相连的囊性病灶，呈类圆形或长管状；囊壁厚薄均匀或不均匀，部分有钙化，边界清晰，内容物密度与其成分相关，CT值从近水样到软组织密度，部分囊壁可见乳头状突起，囊内可见有分隔；多平面重建示病变呈椭圆状或椭圆形；增强扫描示囊壁、分隔及乳头状突起可有强化。囊腺瘤无合并症时阑尾周围系膜正常。部分文献尚有报道阑尾粘液囊腺瘤出现“逗号征”改变，其病理基础可能与肿瘤累及阑尾头部或根部有关，肿瘤分泌的粘液使阑尾腔扩张成囊状，构成“逗号征”头部，阑尾正常部分或未被粘液阻塞部分阑尾腔无明显扩张，构成“逗号征”尾部，有学者认为“逗号征”对阑尾肿瘤定位诊断具有特异性诊断价值。

总结文献报道，阑尾粘液囊腺瘤典型影像表现可总结如下：（1）与回盲部相连的管柱状或类圆形囊性灶，无合并症时病变边界清晰；（2）病变内部可见乳头样突起，分隔，病变囊壁部分可见钙化影；（3）“逗号征”：肿瘤分泌的粘液使阑尾腔扩张成囊状，阑尾正常部分或未被粘液阻塞部分阑尾腔无明显扩张，使病变呈现“逗号样”改变，扩张的部分构成“逗号征”头部，未被累及的阑尾组织或未扩张的部分，构成“逗号征”尾部，任红娜认为“逗号征”对于阑尾肿瘤定位有特异性价值。

本例病变影像特点，该患者于我院行CT增强及冠状位重建检查，显示阑尾区可见与回盲部相连的囊性肿物，阑尾正常结构消失，其内为液体样密度，提示内部粘液可能含有蛋白成分较少，囊壁可见钙化影，病变内部未见分隔及乳头状突起，病变形态光整，周边轮廓清晰，提示未合并周围渗出等改变。文献报道的“逗号征”，在本病例中未见显示，考虑原因可能为肿瘤累及阑尾范围较广或粘液分泌较多致阑尾扩张程度较重。

鉴别诊断：

（1）阑尾脓肿：一般急性起病，右下腹压痛、反跳痛明显，外周血白细胞明显升高，CT表现为阑尾区混杂密度肿块，壁较厚，中央可见肠内容物、粪石及气体密度，增强后壁明显强化，阑尾周旁间隙渗出，系膜浑浊；然而，阑尾黏液性囊腺瘤多可合并阑尾炎症及周围脓肿存在，也可表现为急性起病，此时采用目前影像检查手段对二者鉴别尚存在困难。因此，目前认为对于阑尾炎术后标本的病理检查是鉴别二者的重要手段。

（2）回盲部肿瘤：最常见的是盲肠癌，临床常以黑便或脓血便就诊，右下腹扪及肿块，质硬，移动度差，肿瘤标记物升高，CT表现为盲肠肠壁明显增厚，局部呈软组织肿块，管腔狭窄，晚期出现周围浸润及远隔转移，这与阑尾肿瘤盲肠外压性改变有明显区别。

（3）囊性淋巴管瘤：在大多数情况下发生在头部或颈部，也可发生在腹部；经常见于在小儿和青少年，无症状。CT通常显示为一个大薄壁囊性肿块，与粘液性囊腺瘤类似，但它的特点是沿疏松的间隙生长，常因组织结构间隙而塑形，可同时累及多个间隙。

（4）女性阑尾粘液性囊腺瘤需与右侧卵巢囊性肿瘤相鉴别，但两者的解剖位置明显不同，附件位于双侧子宫阔韧带的边缘，CT上脂肪窗一般可以很好的显示子宫阔韧带结构；另外卵巢由卵巢动脉及子宫动脉供血，卵巢动脉直接起自于腹主动脉（约相当于肾动脉水平以下），而子宫动脉为髂内动脉的分支，于子宫颈部向上方走形，因此卵巢的主要供血血管一条来自于上方，一条来自下方，由此通过增强CT判断供血血管走行、供应方式亦可判断病变是否来源于卵巢，因此一般不难区分。文献报道有将两者误诊的病例。分析原因可能是阑尾粘液性囊腺瘤少见，大家对该病缺乏认识，而见盆腔肿块最容易想到子宫或卵巢肿块。因此薄层扫描及MPR、CPR等重建技术从不同角度观察阑尾及其周围情况，做到观察的连续性和完整性，可大大提高阑尾病变的术前诊断准确率。

综上所述，阑尾区出现与回盲部相连的管状囊性病灶，伴有囊壁钙化，增强扫描仅囊壁出现轻度强化，应考虑到阑尾粘液性囊腺瘤的可能。

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