5ik4护士篇肝硬化病人的护理

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肝硬化病人的护理

一、病因（★★）

1.病毒性肝炎

乙型、丙型和丁型病毒性肝炎均可发展为肝硬化，乙型和丙型肝炎病毒的重叠感染可加速病情进展；甲型和戊型病毒性肝炎不发展为肝硬化。

2.慢性酒精中毒

长期大量饮酒，每天摄入乙醇80g达10年以上者，乙醇及其中间代谢产物（乙醛）直接引起酒精性肝炎，并发展为肝硬化。

3.药物或化学毒物

4.胆汁淤积

5.循环障碍

慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉或下腔静脉阻塞等致肝脏长期瘀血，肝细胞缺氧、坏死和结缔组织增生，最后发展为肝硬化。

6.遗传和代谢性疾病

7.营养失调

8.免疫紊乱

自身免疫性慢性肝炎最终进展为肝硬化。

9.血吸虫病

10.病因不明

约5%～10%的病例发病原因难以确定，称为隐源性肝硬化，其中部分病例可能为非酒精性脂肪性肝炎发展而来。

二、临床表现（★★★）

肝硬化的病程发展通常比较缓慢，可隐伏3～5年或更长时间。临床上分为肝功能代偿期和失代偿期：

（一）代偿期

早期症状轻，以乏力、食欲不振为主要表现，可伴有恶心、厌油腻、腹胀、上腹隐痛及腹泻等。症状常因劳累或伴发病而出现、经休息或治疗可缓解。病人营养状况一般或消瘦，肝轻度大，质地偏硬，可有轻度压痛，脾轻至中度大。肝功能多在正常范围或轻度异常。

（二）失代偿期

主要为肝功能减退和门静脉高压所致的全身多系统症状和体征。

1．肝功能减退的临床表现

（1）全身症状和体征

一般状况较差，疲倦、乏力、精神不振；营养状况较差，消瘦、面色灰暗黝黑（肝病面容）、皮肤干枯粗糙、夜盲、水肿、舌炎、口角炎等。1/3病人有不规则发热，常与病情活动或感染有关。

（2）消化系统症状

食欲减退为最常见症状，甚者畏食，进食后上腹饱胀，有时伴恶，心、呕吐，稍进油腻肉食易引起腹泻。常见腹胀不适，腹痛，也可出现黄疽。

（3）出血倾向和贫血

常出现鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血等倾向，女性常有月经过多。由于营养不良（缺乏铁、叶酸和维生素B12）、肠道吸收障碍、胃肠道失血和脾功能亢进等因素，病人可有不同程度的贫血。

（4）内分泌失调

1）雌激素增多、雄激素和糖皮质激素减少，部分病人出现蜘蛛痣，主要分布在面颈部、上胸、肩背和上肢等上腔静脉引流区域；手掌大小鱼际和指端腹侧部位皮肤发红称为肝掌。

2）醛固酮和抗利尿激素增多：

肝功能减退时对醛固酮和抗利尿激素的灭活作用减弱，致体内醛固酮及抗利尿激素增多。醛固酮作用于远端肾小管，使钠重吸收增加；抗利尿激素作用于集合管，使水的重吸收增加。钠水潴留导致尿少、水肿，并促进腹水形成。

2．门静脉高压的临床表现

（1）脾大门静脉高压致脾静脉压力增高，脾瘀血而肿胀，一般为轻、中度大，有时可为巨脾。

（2）侧支循环的建立和开放

正常情况下，门静脉系与腔静脉系之间的交通支很细小血流量很少。门静脉压力增高达mmH2O以上时，来自消化器官和脾脏的回心血液流经肝脏受阻，使门腔静脉交通支充盈扩张，血流量增加，建立起侧支循环。临床上重要的侧支循环有：

1）食管下段和胃底静脉曲张：

主要是门静脉系的胃冠状静脉和腔静脉系的食管静脉、奇静脉等沟通开放。

2）腹壁静脉曲张：

由于脐静脉重新开放，与附脐静脉、腹壁静脉等连接，在脐周和腹壁可见纡曲静脉以脐为中心向上及下腹壁延伸。

3）痔核形成：

为门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的直肠中、下静脉吻合扩张形成，破裂时引起便血。

（3）腹水

是肝硬化肝功能失代偿期最为显著的临床表现。腹水出现前，常有腹胀，以饭后明显。大量腹水时腹部隆起，腹壁绷紧发亮，病人行动困难，可发生脐疝，膈抬高，出现呼吸困难、心悸。部分病人伴有胸水，称为肝性胸水。腹水形成的主要因素有：

1）门静脉压力增高：

达mmH2O以上时，腹腔脏器毛细血管床静水压增高，组织间液回吸收减少而漏入腹腔。

2）低清蛋白血症：

系指血浆清蛋白低于30g/L，肝功能减退使清蛋白合成减少及蛋白质摄入和吸收障碍，低清蛋白血症时血浆胶体渗透压降低，血管内液外渗。

3）肝淋巴液生成过多：

肝静脉回流受阻时，肝内淋巴液生成增多，每天可达7～11L（正常1～3L），超过胸导管引流能力，淋巴管内压力增高，使大量淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔。

4）抗利尿激素分泌增多：

水的重吸收增加。

5）继发性醛固酮增多：

肾钠重吸收增加。

6）肾脏因素：

有效循环血容量不足致肾血流量减少，肾小球滤过率降低，排钠、排尿量减少。

3．肝脏情况

早期肝脏增大，表面尚平滑，质中等硬；晚期肝脏缩小，表面可呈结节状，质地坚硬；一般无压痛，但在肝细胞进行性坏死或并发肝炎和肝周围炎时可有压痛与叩击痛。

门静脉高压症的三大临床表现是脾大、侧支循环的建立和开放、腹水。

（三）并发症

1上消化道出血

为本病最常见的并发症。常导致出血性休克或诱发肝性脑病。

2感染

细菌入侵繁殖机会增加，易并发感染，如肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症、自发性细菌性腹膜炎等。

3.肝性脑病

是晚期肝硬化的最严重并发症。

4.原发性肝癌

肝硬化病人短期内出现肝脏迅速增大、持续性肝区疼痛、腹水增多且为血性、不明原因的发热等，应考虑并发原发性肝癌，需作进一步检查。

5.功能性肾衰竭

又称肝肾综合征，表现为难治性腹水基础上出现少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾脏无明显器质性损害。

6电解质和酸碱平衡紊乱

病人出现腹水和其他并发症后电解质紊乱趋于明显，常见的如：

（1）低钠血症：

长期低钠饮食致原发性低钠，长期利尿和大量放腹水等致钠丢失，抗利尿激素增多使水潴留超过钠潴留而致稀释性低钠。

（2）低钾低氯血症与代谢性碱中毒：

进食少、呕吐、腹泻、长期应用利尿剂或高渗葡萄糖液、继发性醛固酮增多等可引起低钾低氯，而低钾低氯血症可致代谢性碱中毒，诱发肝性脑病。

7.肝肺综合征

其定义为严重肝病伴肺血管扩张和低氧血症，肺内毛细血管扩张，肺间质水肿，肺动静脉分流，以及胸腹水压迫引起通气障碍，造成通气/血流比例失调。

肝硬化病人最常见的并发症为上消化道出血，最严重的并发症为肝性脑病。

三、辅助检查

（一）化验检查

1.血常规

代偿期多正常，失代偿期常有不同程度的贫血。脾功能亢进时白细胞和血小板计数亦减少。

脾功能亢进时血小板减少，而当切脾手术后血小板则可升可数倍。

2.尿液检查

尿常规检查代偿期正常，失代偿期可有蛋白尿、血尿和管型尿。有黄疸时尿中可出现胆红素；尿胆原增加。

3.肝功能试验

代偿期正常或轻度异常，失代偿期多有异常。重症病人血清胆红素增高，胆固醇酯低于正常。转氨酶轻、中度增高，血清总蛋白正常、降低或增高，但清蛋白降低，球蛋白增高，清蛋白/球蛋白比值降低或倒置；凝血酶原时间有不同程度延长。

4.免疫功能检查

血清IgG显著增高；T淋巴细胞数常低于正常；可出现抗核抗体、抗平滑肌抗体等非特异性自身抗体。

5.腹水检查

一般为漏出液，并发自发性细菌性腹膜炎、结核性腹膜炎或癌变时腹水性质发生相应变化。

（二）影像学检查

X线钡餐检查示食管静脉曲张者钡剂在黏膜上分布不均，显示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，纵行黏膜皱襞增宽；胃底静脉曲张时钡剂呈菊花样充盈缺损。超声显像可显示肝大小和外形改变，脾大，门脉高压症时可见门静脉、脾静脉内径增宽，有腹水时可见液性暗区。CT和MRI检查可显示肝脾形态改变、腹水。放射性核素检查可见肝摄取核素稀疏，脾核素浓集等。

（三）内镜检查

1.上消化道内镜检查

可观察静脉曲张及其分布和程度。并发上消化道出血者，通过急诊内镜检查不仅能明确出血的原因和部位，还能同时进行止血治疗。

2.腹腔镜检查

可直接观察肝脾情况，在直视下对病变明显处进行穿刺作活组织检查，以明确肝硬化的病因，或鉴别肝硬化、慢性肝炎与原发性肝癌。

四、治疗原则

目前尚无特效治疗，应重视早期诊断，加强病因治疗及一般治疗，以缓解病情，延长代偿期和保持劳动力。肝硬化代偿期病人可服用抗纤维化的药物及中药，避免应用对肝有损害的药物。失代偿期主要是对症治疗、改善肝功能和处理并发症，有手术适应证者慎重选择时机进行手术治疗。

（一）腹水治疗

1.限制水、钠的摄入

部分病人通过限制水、钠的摄入，可产生自发性利尿。

2.利尿剂

是目前临床应用最广泛的治疗腹水的方法。

利尿剂分为低效（如螺内酯和氨苯蝶啶），中效（如氢氯噻嗪）以及高效（如呋塞米），其中中效和高效利尿剂利尿的同时排钾，故使用中高效利尿剂时需同时补钾。

3放腹水、输注清蛋白

对于经限钠、利尿剂治疗腹水难以消退或很快复发的难治性腹水的病人，可每次排放腹水4～6L，或1次排放10L，同时静脉输注清蛋白40～60g，以维持有效血容量，防止血循环紊乱。

4.提高血浆胶体渗透压

定期输注血浆、新鲜血或清蛋白，不仅有助于促进腹水消退，也利于改善机体一般状况和肝功能。

5.腹水浓缩回输

用于难治性腹水的治疗。放出腹水5～10L，经超滤或透析浓缩成0.5L后，回输至病人静脉内，从而减轻水、钠潴留，并可提高血浆清蛋白浓度，增加有效血容量，改善肾血液循环，以减轻腹水。

6.减少腹水生成和增加其去路

（二）手术治疗

目的是降低门脉系统压力和消除脾功能亢进。肝移植手术是治疗晚期肝硬化的新方法。

五、护理问题

1.营养失调

低于机体需要量与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。

2.体液过多

与肝功能减退、门静脉高压引起钠水潴留有关。

六、护理措施（★★★）

（一)营养失调

1.饮食护理

既保证饮食营养又遵守必要的饮食限制是改善肝功能、延缓病情进展的基本措施。应向病人及家属说明导致营养状况下降的有关因素、饮食治疗的意义及原则，与病人共同制定符合治疗需要而又为其接受的饮食计划。饮食治疗原则：高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食，并根据病情变化及时调整。

肝硬化病人的饮食治疗原则可记忆为“高HPV”（人类乳头瘤病毒），但此处HPV分别代表热量（quantityofHeat）蛋白质（Protein）维生素（Vitamin）。

（1）蛋白质：

是肝细胞修复和维持血浆清蛋白正常水平的重要物质基础，应保证其摄入量。血氨升高时应限制或禁食蛋白质。待病情好转后再逐渐增加摄入量，并应选择植物蛋白，例如豆制品。

（2）维生素：

新鲜蔬菜和水果含有丰富的维生素，日常食用以保证维生素的摄取。

（3）限制水钠：

有腹水者应低盐或无盐饮食，钠限制在每天～mg(氯化钠1.2～2.0g)，进水量限制在每天ml左右。

（4）避免损伤曲张静脉：

食管胃底静脉曲张者应食菜泥、肉末、软食，进餐时细嚼慢咽，咽下的食团宜小且外表光滑，以防损伤曲张的静脉导致出血。

2.营养支持

必要时遵医嘱给予静脉补充营养。

3.营养状况监测

经常评估病人的饮食和营养状况。

（二）体液过多

1.体位

平卧位有利于增加肝、肾血流量，改善肝细胞的营养，提高肾小球滤过率。

2.避免腹内压骤增

大量腹水时，应避免使腹内压突然剧增的因素。

3.限制水钠摄入

4.用药护理

使用利尿剂时应特别注意维持水电解质和酸碱平衡。利尿速度不宜过快，以每天体重减轻不超过0.5kg为宜。

5.腹腔穿刺放腹水的护理

术前说明注意事项，测量体重、腹围、生命体征，排空膀胱以免误伤；术中及术后监测生命体征，观察有无不适反应；术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位，如有溢液可用明胶海绵处置；术毕缚紧腹带，以免腹内压骤然下降；记录抽出腹水的量、性质和颜色，标本及时送检。

6.病情观察

观察腹水和下肢水肿的消长，准确记录出入量，测量腹围、体重，并教会病人正确的测量和记录方法。进食量不足、呕吐、腹泻者，或遵医嘱应用利尿剂、放腹水后更应密切观察。监测血清电解质和酸碱度的变化，以及时发现并纠正水电解质、酸碱平衡紊乱。

七、健康教育

（一）疾病知识指导

肝硬化为慢性过程，护士应帮助病人和家属掌握本病的有关知识和自我护理方法，分析和消除不利于个人和家庭应对的各种因素，把治疗计划落实到日常生活中：

1.心理调适

病人应十分注意情绪的调节和稳定，在安排好治疗、身体调理的同时，勿过多考虑病情，遇事豁达开朗，树立治病信心，保持愉快心情。

2.饮食调理

切实遵循饮食治疗原则和计划。

3.预防感染

注意保暖和个人卫生。

（二）休息与活动

代偿期病人无明显的精神、体力减退，可参加轻工作，避免过度疲劳；失代偿期病人以卧床休息为主，但过多的躺卧易引起消化不良、情绪不佳，故应视病情适量活动，活动量以不加重疲劳感和其他症状为度。

（三）皮肤的保护

病人因皮肤干燥、水肿、黄疸时出现皮肤瘙痒，以及长期卧床等因素，易发生皮肤破损和继发感染。皮肤瘙痒者给予止痒处理，嘱病人勿用手抓搔，以免皮肤破损。

（四）用药指导

按医师处方用药，加用药物需征得医师同意，以免服药不当而加重肝脏负担和肝功能损害。向病人详细介绍所用药物的名称、剂量、给药时间和方法，教会其观察药物疗效和不良反应。

（五）照顾者指导

指导家属理解和关心病人，给予精神支持和生活照顾。细心观察、及早识别病情变化，及时就诊

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