成人弥漫性胶质瘤相关性癫痫的诊治

成人弥漫性胶质瘤相关性癫痫

的诊治临床实践指南

——术中有癫痫发作高危因素的颅内肿瘤开颅患者可以预防性使用静脉用左乙拉西坦

研究背景

近年来诸多研究发现，低度神经胶质瘤（LGG）具有高度的致癫痫性，癫痫发生率高达65％-90％[1]，而高级神经胶质瘤患者胶质瘤相关性癫痫（GRE）的发生率约为40％-64％[2]。这给弥漫性神经胶质瘤患者带来沉重的负担，并显着降低其生活质量。但迄今为止，还没有临床指南为GRE患者的最佳诊断和治疗程序提供建议。

因此，GRE的诊断不仅包括神经胶质瘤和癫痫的诊断，还包括它们之间的相关性进行鉴定也。目前神经外科医师已经意识到控制癫痫发作对神经胶质瘤患者的重要性，并将其视为手术的第二目标。

一般诊疗流程

癫痫发作类型应根据年国际抗癫痫联盟分类癫痫病（ILAE）指南。根据临床体征、脑电图、影像学检查结果进行GRE的术前诊断，如果各种诊断报告显示肿瘤与癫痫之间无显着相关性，则可以使用颅内EEG来确定它们之间的关系。明确的癫痫发作后，根据癫痫发作的类型选择AED，并有适当的药物剂量和持续时间[3]。

指南推荐药物选择

GRE患者使用AED的基本原则是接受化学治疗的患者应避免诱导肝酶诱导的AED。在各种AED中，左乙拉西坦（LEV）和丙戊酸（VPA）可以方便地以各种剂型给药以改善GRE患者癫痫发作的控制，生存率和生活质量，因此推荐用于GRE患者的单药治疗。如果仅靠LEV或VPA无法实现癫痫发作控制，建议使用LEV和VPA的多药治疗。若存在对其他AED耐药或不耐受的GRE患者中，拉考酰胺具有更好的疗效和更少的副作用[4]。

目标患者

该指南建议对于术前GRE的患者，一般应尽早使用AED。对于没有术前GRE的患者，应在存在以下高风险因素的情况下应用围手术期预防性AED[5]。

a

额叶或颞叶神经胶质瘤

b

手术期间的化疗药物有聚合物植入物

c

肿瘤切除期间皮质神经胶质瘤或严重皮质损伤

d

具有少突胶质成分的神经胶质瘤

e

复发性或进行性恶性神经胶质瘤

f

延长手术程序（皮层暴露超过四个小时）或预期的术后脑水肿/脑皮质梗塞

癫痫发作的处理

术中和术后早期癫痫的处理：

术中发作通常是部分发作，可对高危患者（如：年龄较小、额叶受累、术前癫痫发作史、术前使用多种AED进行治疗以及IDH1突变）静脉注射LEV或VPA以预防。一旦发生术中癫痫发作，外科医生应立即停止刺激并立即用冰冷的林格氏液或生理盐水冲洗皮质。如果癫痫持续存在，应使用苯二氮卓类药物[6]。

术后即刻或早期发作的处理：

对未围手术期未接受预防性AED的患者应应用单药AED。当观察到多次发作时，应监测AED的血药浓度当癫痫发作控制不佳时，考虑使用另一种AED进行附加治疗[7]。

停药建议

GRE患者的癫痫发作风险受肿瘤状态和抗肿瘤治疗的影响很大，还有AED的副作用，经济和社会心理原因[8]。另外术后长期无癫痫发作后癫痫复发可能提示肿瘤复发[9]。

对于没有术前和术后癫痫发作的患者，在手术后2周撤药预防性AED。

2

对于术后早期癫痫发作单一的患者，无术前GRE的患者可在3个月的给药期后逐渐停用AED

3

对于术后癫痫发作反复的患者，至少癫痫无发作1年后延迟AED停用。

4

对于术前GRE的患者，如果癫痫病史短于6个月且肿瘤已完全切除，则在癫痫发作至少1年后可以撤出AED。

5

对于癫痫病史长，肿瘤切除不完全，癫痫样病灶长的患者，若术前耐药性癫痫发作或局灶性癫痫发作且无意识丧失，建议手术后AED停用的最佳时机应至少为2年且无癫痫发作，并且需要仔细考虑。

TheEnd

参考文献：

[1]PalludJ,etal.Brain.;(Pt2):‐.

[2]YangP,etal.Seizure.;35:93‐99.

[3]FisherRS,etal.Epilepsia.;58(4):‐.

[4]RossettiAO,etal.NeuroOncol.;16(4):‐.

[5]ZhangJ,etal.NeurosurgRev..---5.[Epubaheadofprint].

[6]GonenT,etal.JNeurosurg.;(5):‐.

[7]VechtCJ,etal.Oncologist.;19(7):‐

[8]KerkhofM,etal.JNeurooncol.;(3):‐.

[9]DiBonaventuraC,etal.Seizure.;51:‐.

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