第三章瘿

瘿是甲状腺疾病的总称。古人云：“瘿，婴也，在颈婴喉也。”婴有缠绕之意，是指颈前结喉两侧肿大的一类疾病。其特点是：发于甲状腺部，或为漫肿，或为结块，或有灼痛，多数皮色不变，可随吞咽动作上下移动，或伴有烦热、心悸、多汗及月经不调，甚至闭经等症状。包括西医学的单纯性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿、甲状腺癌、甲状腺炎及甲状腺机能亢进等。

临床常见的有气瘿、肉瘿、石瘿及瘿痈四种。瘿在古代文献中按脏腑归属有五瘿之分，如宋代陈无择《三因极一病证方论·卷十五·瘿瘤证治》中载：“坚硬不可移者曰石瘿，皮色不变者曰肉瘿，筋脉露结者曰筋瘿，赤脉交络者曰血瘿，随喜怒消长者曰气瘿。”临床上以气瘿、肉瘿、石瘿常见，而血瘿与筋瘿多属颈部血管瘤、颈部动脉体瘤，或肿大的甲状腺压迫深部静脉，引起颈部浅表静脉扩张的合并症。至于瘿痈，古代文献并无记载，因其临床具有局部肿胀木硬，色红、灼热、疼痛等痈的特点，故与西医甲状腺炎相对应而定名。

颈部经络所属，与任、督、肝、肾经络有一定的联系。瘿病发于颈前结喉两侧，颈前属任脉所主，任脉起于少腹中极穴之下，沿腹和胸部正中线直上，抵达咽喉，再上至颊部，经过面部进入两目；颈部也属督脉，盖督脉其循少腹直上者，贯脐中央，上贯心，入喉；任督两脉皆系于肝肾，肝肾之经脉皆循喉咙。临床上瘿病多因情志不畅，肝气郁结而发病，而肾阴不足，肝失所养，冲任不调，又可出现月经紊乱，心悸多汗，两手震颤等症状。在瘿的辨证过程中，结合病位的经络所属辨证施治，对临床有一定的指导意义。

瘿病的病因病机，是在致病因素的作用下导致脏腑经络功能失调，气滞、血瘀、痰凝，结于颈部，而逐渐形成瘿病。

1．气滞情志不畅，肝失疏泄，气机升降失常，则形成气滞。气郁日久，积聚成形，或与外来或内生致病因素合邪为病，即可导致瘿病的发生，如气瘿。

2．血瘀气为血之帅，气行则血行，气滞则血凝。气滞日久必致血瘀，形成疒徵结肿块，如石瘿。

3．痰凝肝气郁滞，横逆犯脾，脾失健运，痰湿内生，或因外邪所侵，体质虚弱等，多能使气机阻滞，津液积聚为痰，痰凝成核，如肉瘿。

4．痰火郁结肝郁胃热，风温风火客于肺胃，积热上壅，热毒灼津为痰，痰火凝聚，博结而成，如瘿痈。

5．冲任失调冲脉为总领诸经气血之要冲，能调节十二经气血，任脉主一身之阴经。冲任失调，肝木失养，肾阴不足，可引起心悸、烦热、多汗及月经不调等一系列相应症状发生。

嘱患者端坐，双手放于两膝，显露颈部并使患者头部略为俯下，使颈前部肌肉和筋膜松弛。①望诊：检查者位于患者对面观察颈部，如两侧是否对称，有无肿块隆起，注意其位置、大小、形态，有无血管充盈等。②触诊：可位于患者对面也可站在病人后面，双手放于甲状腺部触摸。一般先触摸健康部位，然后触摸肿块部位，要注意肿块位置、大小、数目、硬度、光滑度、活动度、有否压痛、边界是否清晰，并检查肿块是否随吞咽动作上下移动。触诊时还要注意有无震颤，气管有无移位，颈部淋巴结是否肿大等。③听诊：甲状腺机能亢进时，局部可听到收缩期连续性血管杂音。颈部非甲状腺肿块，不随吞咽动作上下移动，常见的有炎性淋巴结肿大、先天性颈部囊状淋巴管瘤、腮腺混合瘤、恶性肿瘤颈部淋巴结转移灶等，应予以鉴别。

瘿的治疗分为药物治疗和手术治疗两大类。对于瘿痈，早期的气瘿、肉瘿及晚期石瘿不适合手术者，可运用药物疗法；对于石瘿应早期诊断，尽早手术治疗。气瘿、肉瘿后期出现压迫症状或伴有甲亢，药物治疗无效，或疑有恶变者，应手术治疗。

关于药物治疗，历代医家多采用含碘丰富的植物类药，如海藻、昆布、黄药子等；及富含甲状腺素的动物类药，如猪靥、羊靥等，与西医非手术治疗甲状腺疾病的观点比较接近。现将瘿病的辨证治疗要点分述于下：

1．理气解郁结块漫肿软绵、或坚硬如石，发病与精神因素有关，或见急躁易怒，胸闷善太息，苔薄白，脉弦滑。用逍遥散加减。常用药物有柴胡、川楝子、延胡索、香附、青皮、陈皮、木香、八月扎、砂仁、枳壳、郁金等。

2．活血祛瘀肿块色紫坚硬，表面凸凹不平，推之不移，痛有定处，肌肤甲错，舌紫黯，有瘀点瘀斑，脉涩或沉细。用桃红四物汤加减。常用药物有桃仁、红花、赤芍、丹参、三棱、莪术、泽兰、乳香、没药、土鳖虫、血竭等。

3．化痰软坚肿块按之坚实或有囊性感，患处不红不热，咽喉如有梅核堵塞，胸膈痞闷，女性患者常见月经不调，苔薄腻，脉滑。用海藻玉壶汤加减。常用药物有海藻、昆布、夏枯草、海蛤壳、海浮石、生牡蛎、半夏、贝母、黄药子、山慈姑、白芥子等。

4．清热化痰颈部肿胀疼痛，伴有发热，舌红，苔黄，脉弦数。多属痰火郁结，用柴胡清肝汤加减。常用药物有柴胡、夏枯草、栀子、象贝母、青皮、黄芩、海蛤粉、瓜蒌仁、天花粉、连翘等。

5．调摄冲任气瘿漫肿，面色无华，腰酸肢冷，月经量少色淡，甚或闭经，舌淡，苔白，脉沉细。多属冲任不调、肾阳虚衰，用右归饮加减。常用药物有熟地、仙茅、淫羊藿、杜仲、枸杞、菟丝子、肉桂、附子等。

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