分级诊疗大医院与小石头

分级诊疗：大医院与“小石头”

□特约记者宋琼芳□

去年年底，医院与上海市徐汇区卫生计生委签订合作协议，成立“徐汇—医院”医联体，医院牵头，下辖1医院与5家社区卫生服务中心，以双向转诊、资源共享、信息平台等探索分级诊疗。在此过程中，该院门诊部主任宓轶群也发现不少问题。宓轶群说：“现在好比摸着石头过河，这些‘小石头’可能会让我们的脚步放缓，但同时也让我们明白，目前我们走到了哪一步。”

第一块“小石头”：

社区预约还不太叫座

早在医联体成立之前，医院就已经与多家社区卫生服务中心签订合作协议，联络人制度、病历资料互递制度等一系列举措，为如今的分级诊疗探索，奠定了良好的基础。

宓轶群介绍，该院很早就专门设立社区联络办公室，并由门诊、医务处、信息处等多个部门负责人共同参与，为社区预约转诊、信息平台搭建及全科医生培训等理顺通道。医联体成立后，该院与徐汇区卫生计生委合作，实现了徐汇区域医疗平台的信息系统对接，社区医生在医生工作站可直接为适合的签约患者预约该院的专家号。

“我们梳理了目前所有专家、专病、普通门诊等号源，在对预约情况进行全面分析的基础上，预留10%的号源供区域医疗平台所有社区家庭医生为签约患者预约，通过预约的患者可优先就诊。”宓轶群说，“但3个月来，我们为社区预留的号源并未获得‘积极响应’。目前，只有60多位患者是通过家庭医生预约而来的。多余的号源，我们只能当天现场放掉。”

究其原因，宓轶群认为，转诊患者的“门槛费”可能是原因之一，但正高职称的专家门诊一个号也不过31元，即使自付费用增加，也不会成为居民不肯预约的主要原因。“归根结底，还是理念的问题。”宓轶群说，“我们做过调查，一方面是社区居民对于预约就诊尚未形成习惯，医院附近的居民认为：我要看病直接来排队挂号就好了，为什么要先跑到社区去预约呢？医院排队等候时，又会对那些预约后优先就诊的患者不满：为什么他们可以‘插队’？让更多人尤其是老年人逐渐转变就医习惯，需要一个过程。”

另一方面，家庭医生对于自己可以行使哪些权利、如何行使好自己的权利，还需要进一步加深印象。宓轶群认为，分级诊疗，“分”的关键却在于“合”，医院如何紧密合作，保持互动和沟通。医院医院的医生来进修学习，让他们在提升水平的同时，强化与医院联系的意识。

第二块“小石头”：

培训评价指标待完善

近期，宓轶群正在做一件事，在医院的各个科室逐渐建立社区全科医生的实训基地。目前，该院内分泌科、骨质疏松科、肾脏风湿科已经开始接受社区全科医生进行每周1天的实训，社区医生上午跟着主任查房，下午再跟门诊，甚至还能参加多学科会诊。

“培训尤其是实地训练，是推进分级诊疗过程中不可忽视的一环。”宓轶群说，“这对于提升社区医生的能力至关重要，让他们通过我们这里的临床实践开阔眼界，打开思路，当他们回到社区工作中，就可以了解，在什么情况下，需要将患者转诊；而什么情况下，他们完全可以独当一面，自己进行处理。”

除了实地培训，该院还依托互联网，拓展社区医生学习的手段。该院有糖尿病、骨肿瘤等7个整合门诊，主诊科室会定期组织团队的学术讨论会，并建立 　　本报讯（记者衣晓峰通讯员滕海龙）冠状动脉血管扩张30余倍，管壁上长有瘤体。一位男患者近日在黑龙江医院接受了四项联合手术。

38岁的云某一年前无明显诱因出现胸闷等症状，两个月前在外地打工时再次发病，短短几天内病情加重，被转医院。冠脉CT检查结果显示，其右侧冠状动脉起源于右侧冠脉窦，管壁明显扩张，最大直径约毫米，是正常血管的30多倍，远端和左心室相通，瘘口最大直径为2.4厘米。云某被确诊为冠状动脉瘤、冠状动脉左室瘘及二尖瓣反流。

　　该院心外科主任孙仕斌说，这个罕见病例的手术难点在于，要在切除瘤体时将严重扩张的冠状动脉重新成形，并且要将瘤体内的细小冠状动脉分支血管分离出来；患者左室和二尖瓣环扩张明显，且伴有二尖瓣反流，为远期心功能考虑，术中应同步给予二尖瓣成形术。在联合麻醉科、重症医学科、体外循环科等专业科室多次术前会诊后，孙仕斌决定为云某同步施行右冠状动脉左室瘘瘤根治术、右冠状动脉瘤切除术、右冠状动脉成形术、二尖瓣成形术。

　　术中发现，患者右冠状动脉自开口处即严重扩张，正常心脏停跳的灌注方式已不适用。孙仕斌决定采取股动静脉循环，经左冠状动脉根部正向灌注、经冠状静脉窦逆向灌注的方式，以更好地保护云某的心肌功能。由于云某有心肌缺血表现，术中需降低心率，减少心肌氧耗，但因合并严重的二尖瓣反流，心率应以偏快为宜，这一情况在麻醉专业上相互矛盾。在麻醉师个体化的精准麻醉配合下，整台手术历时7个小时，获得成功。

　　目前，云某恢复良好，血压、心律平稳，已从重症医学科返回心外病区。

肝脏血管与冠状动脉“同源”

为血管再生及肝脏再生提供新思路

　　本报讯（记者胡德荣）中国科学院上海生命科学研究院营养科学研究所周斌研究组新近发现肝脏血管来源于心内膜，与冠状动脉的发育起源相同。相关研究论文近日在线发表在国际学术刊物《自然·遗传学》杂志上。专家认为，该研究为治疗肝脏疾病中的血管再生及肝脏再生提供了新的策略及思路。

　　肝脏脉管系统是肝脏发育、内稳态和再生的基础。不过，人们还不清楚肝脏血管形成的发育程序，以及肝脏脉管系统的胚胎起源。在周斌的指导下，博士后张辉等科研人员利用能够特异性标记心脏心内膜的多种工具小鼠，开展谱系示踪实验，发现胚胎发育早期的心内膜细胞可以迁移至肝芽部位，形成包绕肝芽的原始血管丛。这些血管丛对肝脏的发生发育具有重要的调控作用。随着肝脏的进一步发育，原始血管丛逐渐发育成熟，并贡献为成体肝脏中的血管，包括中央静脉、静脉窦、门静脉和肝动脉。有意思的是，这些心内膜来源的血管内皮细胞还可进一步转分化为部分淋巴管内皮细胞。

　　科研人员还发现，在部分切除后的肝脏再生过程中，心内膜来源的血管内皮细胞也参与了血管再生。以往有研究发现，静脉窦也是心脏冠状动脉的起源。而此次研究中，科研人员首次提出肝脏血管和心脏冠状血管存在共同的起源——静脉窦心内膜。研究还显示，静脉窦的心内膜细胞是肝丛的来源，抑制心内膜的血管生成会减少心内膜对肝脏脉管系统的贡献，最终导致肝脏器官出现缺陷。

新语言能编程细菌基因线路让活细胞拥有探测环境并作出反应

科技日报北京4月5日电（记者常丽君）据美国麻省理工学院（MIT）最新消息，该校生物工程师和波士顿大学、国家标准与技术研究院人员合作，开发出一种编程语言，能用来设计复杂的DNA编码线路，赋予活细胞新的功能。研究人员称，利用这种语言，任何人都能按自己设计的功能写出程序，比如探测环境情况并作出反应，然后生成DNA序列让细菌细胞具备这些功能。MIT生物工程教授克里斯托弗·沃伊特说：“这实际上是一种对细菌的编程语言。就像给计算机编程一样，你可以用文本语言进行编辑，生成一种DNA序列，再把它输入细胞，程序线路就会在细胞内运行。”这种语言以Verilog硬件描述语言为基础。研究人员设计了运算单元，如14个逻辑门、能编码到细菌DNA中的感受器等。感受器能探测各种因子，如氧气、葡萄糖、光照、温度、酸度及其他环境状况等。用户还可以添加自己设计的感受器以按需定制。过去15年来，科学家已设计出多种基因部件，如感受器、记忆开关、生物钟等，可以把这些部件加以组合，改良现有细胞功能，也可以增加新的功能设计。该团队发表在近日出版的《科学》杂志上的论文称，他们用这种语言编程了60种功能线路。其中大多用于能检测一种或多种环境因子，并作出相应的反应；还有一种线路被排列为3种不同输入，基于不同优先顺序作出反应；他们还编程了迄今最大的生物线路，包含7个逻辑门和大约个DNA碱基对。该团队打算用这种方法开发更多应用，比如造出能帮人们消化乳糖的口服菌剂、能探测肿瘤并产生抗癌药物的细菌、能感知植物被病虫攻击并产生杀虫剂的细菌等。在目前版本的编程语言中，这些基因部件已对大肠杆菌实现了最优化，团队还在扩展语言使之适应类杆菌、假单胞菌、酿酒酵母菌等细菌。团队还打算把设计界面放到网上，使用这种新语言的用户不需要遗传工程方面的专业知识。

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