5ik4每日考点amp真题中医执业

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本部分内容需要理解记忆外科疾病的辨证方法，牢记各种辨证方法的适应证及代表性疾病，复习应以理解为主，避免概念混淆。

一、辨病1．辨病概念辨病即认识和掌握疾病的现象、本质及其变化规律。

2．辨病的方法（1）详询病史：从本次发病的原因或诱因开始，细致而有重点地询问发病的过程，疾病的变化，从中抓住可以决定或提示诊断的关键线索，为辨病提供依据。

（2）全面体检：在询问病史的同时，对每位病人均进行全面体检，既可以了解病人的一般状况，又可以全面搜集临床体征，以增加分析、判断的资料，避免漏诊或误诊，从而达到准确辨病。

（3）注重局部：诊察局部特征是辨病的关键。局部表现对确定是否属于外科病，是哪种疾病，处于哪一阶段都是至关重要的。同时详查局部又可积累外科临床经验、验证疗效。

（4）选用新技术和必要的辅助检查：新技术是四诊的发展和延伸，并可提供疾病微观状态不同侧面的真实情况，合理选用新技术和辅助检查对辨病和辨证是必要的。

（5）综合分析：全面分析、准确辨病是一种能力，其受医学知识、临床经验、思维方法的影响和制约，只有在这三方面刻意锻炼，才能最终提高辨病水平。

二、阴阳辨证1．以局部症状辨别阴阳　见下表：

局部辨证

阳证

阴证

发病缓急

急性发作

慢性发作

皮肤颜色

红赤

苍白或紫黯或皮色不变

皮肤温度

焮热

凉或不热

肿胀形势

高肿突起

平塌下陷

肿胀范围

根盘收束

根盘散漫

肿块硬度

软硬适度

坚硬如石或柔软如绵

疼痛感觉

疼痛剧烈、拒按

疼痛和缓、隐痛、不痛或酸麻

病位深浅

皮肤、肌肉

血脉、筋骨

脓液质量

脓质稠厚

脓质稀薄

溃疡形色

肉芽红活润泽

肉芽苍白或紫黯

病程长短

病程比较短

病程比较长

全身症状

初期常伴形寒、发热、口渴、纳呆、大便秘结，小便短赤、溃后渐消

初期无明显症状，或伴虚寒症状，酿脓时有虚热症状，溃后虚象更甚

舌苔脉象

舌红苔黄脉有余

舌淡苔少脉不足

预后顺逆

易消、易溃、易敛、多顺

难消、难溃、难敛、多逆

2．阴阳辨证应注意的问题

（1）局部和全身相结合：虽以局部症状为主，但不能孤立地以局部症状为依据，还要从整体出发，全面地了解、分析、判断。

（2）辨别真假：如流注，初期多为局部色白、漫肿、隐痛，到了化脓时才微红微热，容易误作阴证。其实流注病灶深在肌肉，红热虽不显露，但化脓很快，脓质稠厚，溃后也易收口，同时伴有急性热病的全身症状。

（3）消长与转化：疾病在发展变化过程中阴证和阳证之间是可以互相转化的，这是由于阴阳与病位之深浅，邪毒之盛衰有关；或是疾病的自身转化；或是治疗后的转化。但是阳证由于失治或误治而转化为阴证或半阴半阳证，是应极力避免发生的。临证中凡不属典型阴证或阳证的，即界于两者之间表现者，称之为半阴半阳证。

三、部位辨证1．发于上部的疾病的病因与特点

病因特点：

风邪易袭，温热多侵。

发病特点：

上部疾病的发生，一般来势迅猛。

证型特点：

常见有风热证、风温证，实证、阳证居多。

2．发于中部的疾病的病因与特点

病因特点：

七情内伤、五志不畅可致气机郁滞，过极则化热生火；或由于饮食不节、劳伤虚损、气血郁阻、痰湿凝滞而致脏腑功能失和。多为气郁、火郁。

发病特点：

中部疾病的发生，常于发病前有情志不畅的刺激史，或素有性格郁闷。

证型特点：

初多气郁、火郁，属实，破溃则虚实夹杂，后期正虚为主，其病多涉及肝胆脾胃等脏腑。

3．发于下部的疾病的病因与特点

病因特点：

寒湿、湿热多见。

发病特点：

起病缓慢，缠绵难愈，反复发作。

证型特点：

一般初起多表现为阴证，后期虚证为主，多兼夹余邪，病变涉及脾、肾等脏。

四、经络辨证

1．十二经脉气血多少与外科疾病的关系

手阳明大肠经、足阳明胃经为多气多血之经；手太阳小肠经、足太阳膀胱经、手厥阴心包经、足厥阴肝经为多血少气之经；手少阳三焦经、足少阳胆经、手少阴心经、足少阴肾经、手太阴肺经、足太阴脾经为多气少血之经。

凡外疡发于多血少气之经，血多则凝滞必甚，气少则外发较缓，故治疗时注重破血，注重补托。发于多气少血之经，气多则结必甚，血少则收敛较难，故治疗时要注重行气，注重滋养。发于多气多血之经，病多易溃易敛，实证居多，故治疗时要注重行气活血。

2．引经药

由于疮疡所发生部位和经络的不同，治则就有分别，须结合经络之所主的一定部位而选用引经药物，使药力直达病所，从而收到显著的治疗效果。如手太阳经用黄柏、藁本；足太阳经用羌活；手阳明经用升麻、石膏、葛根；足阳明经用白芷、升麻、石膏；手少阳经用柴胡、连翘、地骨皮（上）、青皮（中）、附子（下）；足少阳经用柴胡、青皮；

手太阴经用桂枝、升麻、白芷、葱白；足太阴经用升麻、苍术、白芍；手厥阴经用柴胡、牡丹皮；足厥阴经用柴胡、青皮、川芎、吴茱萸；手少阴经用黄连、细辛；足少阴经用独活、知母、细辛。

五、局部辨证

1．辨肿（1）肿的性质

①热肿：肿而色红，皮薄光泽，焮热疼痛，肿势急剧。常见于阳证疮疡。

②寒肿：肿而不硬，皮色不泽，苍白或紫黯，皮肤清冷，常伴有酸痛，得暖则舒。常见于冻疮、脱疽等。

③风肿：发病急骤，漫肿宣浮，或游走无定，不红微热，或轻微疼痛。常见于痄腮，大头瘟等。

④湿肿：皮肉重垂胀急，深按凹陷，如烂棉不起，浅则光亮如水疱，破流黄水，浸淫皮肤。常见于股肿、湿疮。

⑤痰肿：肿势软如棉，或硬如馒，大小不一，形态各异，无处不生，不红不热，皮色不变。常见于瘰疬，脂瘤等。

⑥气肿：皮紧内软，按之凹陷，复手即起。似皮下藏气，富有弹性，不红不热，或随喜怒消长。常见于气瘿、乳癖等。

⑦瘀血肿：肿而胀急，病程较快，色初暗褐，后转青紫，逐渐变黄至消退。也有血肿染毒、化脓而肿。常见于皮下血肿等。

⑧脓肿：肿势高突，皮肤光亮，焮红灼热，剧烈跳痛，按之应指。常见于某些疾病感染所致，如外痈、肛痈等。

⑨实肿：肿势高突，根盘收束，常见于正盛邪实之疮疡。

⑩虚肿：肿势平坦，根盘散漫，常见于正虚不能托毒之疮疡。

（2）肿的病位与形色：

发生在表浅部位，如皮毛、肌肉之间者，赤色为多，肿势高突，根盘收束，肌肤焮红，发病较快，并易脓、易溃、易敛；手指部因组织致密，故局部肿势不甚，但其疼痛剧烈；病发手掌、足底等处，因病处组织较疏松，肿势易于蔓延；在筋骨、关节之间，发病较缓，并有难脓、难溃、难敛的特点；病发皮肉深部，肿势平坦，皮色不变者居多，至脓熟仅透红一点；大腿部由于肌肉丰厚，肿势更甚，但外观不明显；颜面疔疮、有头疽等显而易见，若脓未溃时，由红肿色鲜转向暗红而无光泽，由高肿转为平塌下陷，可能是危象之候。

2．辨肿块结节（1）肿块

①大小：一般以厘米为测量单位，测量其大小可作为记录肿块变化、观察治疗效果的客观依据。

②形态：表面是否光滑可协助判断其性质，良性肿瘤因其有完整包膜，触诊时多表面光滑，而恶性肿瘤多无包膜，所以表面多粗糙，高低不平，且形状不一。

③质地：从肿块质地的软硬可判断其不同性质。如骨瘤或恶性肿瘤质地坚硬如石，脂肪瘤则柔软如馒，囊性肿块按之柔软等。

④活动度：根据肿块活动度一般可确定肿块的位置。如皮内肿块可随皮肤提起，推移肿块可见皮肤受牵扯；皮下肿块用手推之能在皮下移动，无牵拉感等。

⑤位置：有些肿块特别需要确定其生长的位置，以决定其性质和选择不同的治疗方法。

⑥界线：指肿块与周围组织间的关系。一般认为非炎症性、良性肿块常有明显界线。而恶性肿块呈浸润性生长，与周围组织融合，无明显界线。

⑦疼痛：一般肿块多无疼痛，恶性肿块初期也很少疼痛。

⑧内容物：由于肿块来源及形成或组织结构的区别，肿块内有着不同的内容物。如某些肉瘿（甲状腺囊肿）含淡黄色或咖啡色液体；水瘤（淋巴管瘤）为无色透明液体；胶瘤（腱鞘囊肿）为淡黄色黏胨状液体；结核性脓肿内为稀薄暗淡夹有败絮样物质；脂瘤（皮脂腺囊肿）内含灰白色豆腐渣样物质等。

（2）结节：结节是相对肿块而言，大者为肿块，小者为结节。其大小不一，多呈圆形、卵圆形、扁圆形等局限性隆起，亦可相互融合成片或相连成串，亦有发于皮下，不易察觉，用手才能触及。结节疼痛多伴有感染；生长缓慢、不红无肿的结节，多考虑良性结节；对不明原因增长较快的结节，应尽快手术治疗，必要时应做病理检查。

3．辨痛（1）疼痛原因

①热痛：皮色焮红，灼热疼痛，遇冷则痛减。见于阳证疮疡。

②寒痛：皮色不红，不热，酸痛，得温则痛缓。见于脱疽、寒痹等。

③风痛：痛无定处，忽彼忽此，走注甚速，遇风则剧。见于行痹等。

④气痛：攻痛无常，时感抽掣，喜缓怒甚。见于乳癖等。

⑤湿痛：痛而酸胀，肢体沉重，按之出现可凹水肿或见糜烂流滋。见于臁疮、股肿等。

⑥痰痛：疼痛轻微，或隐隐作痛，皮色不变，压之酸痛。见于脂瘤、肉瘤。

⑦化脓痛：痛势急胀，痛无止时，如同鸡啄，按之中软应指。多见于疮疡成脓期。

⑧瘀血痛：初起隐痛，胀痛，皮色不变或皮色暗褐，或见皮色青紫瘀斑。见于创伤或创伤性皮下出血。

（2）疼痛类别

①猝痛：突然发作，病势急剧，多见于急性疾病。

②阵发痛：时重时轻，发作无常，忽痛忽止。多见于石淋等疾病。

③持续痛：痛无休止，持续不减，连续不断。常见于疮疡初起与成脓时或脱疽等。

（3）疼痛性质

①刺痛：痛如针刺，病变多在皮肤，如蛇串疮。

②灼痛：痛而烧灼，病变多在肌肤，如疖、颜面疔、烧伤等。

③裂痛：痛如撕裂，病变多在皮肉，如肛裂、手足皲裂较深者。

④钝痛：疼痛滞缓，病变多在骨与关节间，如流痰等。

⑤酸痛：痛而酸楚，病变多在关节间，如鹤膝痰等。

⑥胀痛：痛而紧张，胀满不适，如血肿、癃闭等。

⑦绞痛：痛如刀割，发病急骤，病变多在脏腑，如石淋等。

⑧啄痛：痛如鸡啄，并伴有节律性痛，病变多在肌肉，常见于阳证疮疡化脓阶段。

⑨抽掣痛：痛时扩散，除抽掣外，并伴有放射痛，如乳岩、石瘿之晚期。

（4）痛与肿结合辨①先肿而后痛者，其病浅在肌肤，如颈痈。②先痛而后肿者，其病深在筋骨，如附骨疽。③痛发数处，同时肿胀并起，或先后相继者，如流注。

④肿势蔓延而痛在一处者，是毒已渐聚。肿势散漫而无处不痛者，是毒邪四散，其势鸱张。

4．辨痒（1）以原因来辨

①风胜：走窜无定，遍体作痒，抓破血溢，随破随收，不致化腐，多为干性，如牛皮癣、白疕、瘾疹等。

②湿胜：浸淫四窜，黄水淋漓，最易沿表皮蚀烂，越腐越痒，多为湿性，如急性湿疮；或有传染性，如脓疱疮。

③热胜：皮肤隐疹，焮红灼热作痒，或只发于裸露部位，或遍布全身。甚则糜烂滋水淋漓，结痂成片，常不传染，如接触性皮炎。

④虫淫：浸淫蔓延，黄水频流，状如虫行皮中，其痒尤甚，最易传染，如手足癣、疥疮等。

⑤血虚：皮肤变厚、干燥、脱屑、很少糜烂流滋水，如银屑病、慢性湿疮。

（2）以病变过程来辨

①肿疡作痒：如有头疽、疔疮初起，局部肿势平坦，根脚散漫，脓犹未化之时，可有作痒的感觉，这是毒势炽盛，病变有发展的趋势。特别是疫疔，只痒不痛，而病情更为严重。

②溃疡作痒：如痈疽溃后，肿痛渐消，忽然患部感觉发热奇痒，常由于脓区不洁，脓液浸渍皮肤，护理不善所致；或因应用汞剂、砒剂、敷贴膏药等引起皮肤过敏而发。如溃疡经治疗后，脓流已畅，余肿未消之时；或于腐肉已脱，新肌渐生之际，而皮肉间感觉微微作痒，这是毒邪渐化，气血渐充，助养新肉，是将要收口的佳象。

5．辨脓（1）成脓的特点

①疼痛：阳证脓疡，因正邪交争剧烈，脓液积聚，脓腔张力不断增高，压迫周围组织而疼痛剧烈。

②肿胀：皮肤肿胀，皮薄光亮为有脓。深部脓肿，皮肤变化不明显，但胀感较甚。

③温度：用手仔细触摸患部，与周围正常皮肤相比，若为阳证脓疡，则局部温度增高。

④硬度：肿块已软，为脓已成。

（2）确认成脓的方法

①按触法：用两手示指的指腹轻放于脓肿患部，相隔适当的距离，然后以一手指稍用力按一下，则另一手指端即有一种波动的感觉，这种感觉称为应指。经反复多次及左右相互交替试验，若应指明显者为有脓。

②透光法：适用于指、趾部甲下的辨脓，因其局部组织纤薄且能透光。

③点压法：用大头针尾或火柴头等小的圆钝物，在患部轻轻点压，如测得有局限性的剧痛点，即为可疑脓肿。

④穿刺法：若脓液不多且位于组织深部时，用按触法辨脓有困难，可直接采用注射器穿刺抽脓方法，不仅可以用来辨别脓的有无，确定脓肿深度，而且还可以采集脓液标本，进行培养和药物敏感试验。

⑤B超：B超的特点是操作简单、无损伤，可比较准确地确定脓肿部位，并协助判断脓肿大小，从而能引导穿刺或切开排脓。

（3）辨脓的部位深浅

①浅部脓疡：如阳证脓疡，其临床表现为高突坚硬，中有软陷，皮薄焮红灼热，轻按则痛且应指。

②深部脓疡：肿块散漫坚硬，按之隐隐软陷，皮厚不热或微热，不红或微红，重按方痛。

（4）辨脓的形质、色泽和气味

①脓的形质：如脓稠厚者，为元气充盛；淡薄者，为元气较弱。如先出黄白稠厚脓液，次出黄稠滋水，是将敛佳象；若脓由稠厚转为稀薄，体质渐衰，为一时难敛。如脓成日久不泄，一旦溃破，脓质如水直流，其色不晦，其气不臭，未为败象；若脓稀似粉浆污水，或夹有败絮状物质，且色晦腥臭者，为气血衰竭，此属败象。

②脓的色泽：如黄白质稠，色泽鲜明，为气血充足，最是佳象；如黄浊质稠，色泽不净，为气火有余，尚属顺证；如黄白质稀，色泽洁净，气血虽虚，未为败象；如脓色绿黑稀薄，为蓄毒日久，有损筋伤骨之可能；如脓中夹有成块瘀血者，为血络损伤；如脓色如姜汁，则每多兼患黄疸，乃病势较重。

③脓的气味：一般略带腥味，其质必稠，大多是顺证现象；脓液腥秽恶臭者，其质必薄，大多是逆证现象，常为穿膜损骨之征。

6．辨溃疡

（1）色泽：阳证溃疡，色泽红活鲜润，疮面脓液稠厚黄白，腐肉易脱，新肉易生，疮口易收，知觉正常；阴证溃疡，疮面色泽灰暗，脓液清稀，或时流血水，腐肉不脱，或新肉不生，疮口经久难敛，疮面不知痛痒。如疮顶突然陷黑无脓，四周皮肤暗红，肿势扩散，多为疔疮走黄之象。如疮面腐肉已尽，而脓水灰薄，新肉不生，状如镜面，光白板亮，为虚陷之证。

（2）溃疡形态

化脓性溃疡：

疮面边沿整齐，周围皮肤微有红肿，一般口大底小，内有少量脓性分泌物。

压迫性溃疡（缺血性溃疡）：

初期皮肤黯紫，很快变黑并坏死，滋水、液化、腐烂，脓液有臭味，可深及筋膜、肌肉、骨膜。多见于压疮。

疮痨性溃疡：

疮口多呈凹陷形或潜行空洞或漏管，疮面肉色不鲜，脓水清稀，并夹有败絮状物，疮口愈合缓慢或反复溃破，经久难愈。

岩性溃疡：

疮面多呈翻花如岩穴，有的在溃疡底部见有珍珠样结节，内有紫黑坏死组织，渗流血水，伴腥臭味。

梅毒性溃疡：

多成半月形，边缘整齐，坚硬削直如凿，略微内凹，基底面高低不平，存有稀薄臭秽分泌物。

7．辨出血

（1）便血：

上消化道出血，一般呈柏油样黑便，为远血；直肠、肛门的便血，血色鲜红为近血。乙状结肠、直肠出血，血液多附着粪便表面，血便不相混杂；内痔以便血为主，多发生在排便时，呈喷射状或便后滴沥鲜血；肛裂排便时血色鲜红而量少，并伴剧烈疼痛；结肠癌多以腹部包块就诊，血便混杂，常伴有黏液；直肠癌则以便血求治，肛门下坠，粪便表面附着鲜红或暗红色血液，晚期可混有腥臭黏液，常误诊为痔，指检可以帮助确诊。

（2）尿血：

泌尿生殖系的感染、结石、肿瘤、损伤等是导致尿血的主要原因。如肾、输尿管结石，在疼痛发作期间或疼痛后出现不同程度的血尿，一般为全程血尿；膀胱、尿道结石多为“终末血尿”；肾肿瘤常为全程无痛血尿，一般呈间歇性；膀胱肿瘤呈持续性或间歇性无痛肉眼血尿，出血较多者可以排出血块；外伤损及泌尿系统，器械检查或手术等均可造成出血，引起尿血。

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