孙燕院士大家都需要关注肿瘤的防治

　　作者：孙燕教授是我国著名临床肿瘤学家，中国工程院院士。他在临床肿瘤学领域内工作已经55年，现任中国医学科学院医院教授、主任医师、博士生导师，国家新药临床研究中心主任。

　　很多人觉得肿瘤离我们很遥远；许多患者和家属常常对于家里人患肿瘤觉得很突然，因此对肿瘤十分恐惧，似乎肿瘤早晚会逼近我们自己。对于肿瘤，目前重要的误区之一是：肿瘤似乎很难预先知道，治疗也就困难，更谈不上预防。临床种瘤学是一门研究肿瘤的发生、发展、临床表现及防治的学科。近代肿瘤学只有一百年的历史，在整个医学领域内是一门比较年轻的专业，但是发展很快，目前正处于一个变革时期。

　　那么，真实的情况是怎样？我们应当如何正确对待？成了大家 　　肿瘤在世界各地的发生情况

　　虽然肿瘤是一类古老的疾病，不但人类有，植物和其他动物也有，一直是比较罕见的疾病。就是20世纪初仍然如此。但是由于吸烟，接近20世纪中叶时，先是发达国家，以后在发展中国家，肿瘤的发病率和死亡率迅速增高。目前肿瘤在多数发达国家中，在居民常见死亡原因中占首位或第二位，是严重威胁人民健康的常见病、多发病。

　　我国和多数发展中国家一样，从20世纪后半期，肿瘤发病率总体上一直在上升。根据70年代和90年代的对比研究，我国不断升高的常见肿瘤有肺癌、大肠癌、前列腺癌和乳腺癌；已经明显或开始下降的有子宫颈癌、胃癌、食管癌、鼻咽癌和阴茎癌等。肺癌的发生率在城市与农村中有明显差别。我们目前居民死亡率，癌症在城市已经占第一位，农村占第二位。特点是上述发展中国家和发达国家的常见肿瘤并存。从全国的分布来看，上海、北京、东北和沿海几个较大城市的死亡率最高。

　　从50年代以来，人们已经认识到肺癌发病率的迅速升高主要是由于吸烟和大气污染。近30年，欧美国家均在大力治理环境和宣传戒烟，并取得相应的回报。在20世纪末，肿瘤发病率和死亡率已经出现下降的趋势。美国三个权威机构（美国癌症协会ACS、国立癌症研究所NCI和疾病控制中心CDC）预测到年美国癌症发病率将下降25%，死亡率将下降40%。人们期望在21世纪的前20－50年在世界范围内看到肿瘤发病率和死亡率的下降。

　　肿瘤的发生发展

　　目前，我们在临床上对肿瘤的认识仍然基本停留在细胞水平。肿瘤的定义可以概括为：生物机体内的正常细胞在众多内因（包括遗传、内分泌失调和营养不良等状况、紧张等等）和外因（包括物理性、化学性、生物性等因素）长期作用下发生了质的改变，从而具有过度增殖的能力而成的。这种异常增殖既不符合正常细胞生长的规律，也不符合生理的需要。随着人类基因组的解开，研究癌症基因调控的失常已经是我们当前正在和继续努力解开的重要课题。据此，我们可以将对肿瘤的认识概括为：

　　1、全身任何部位，除头发和指甲以外，都可以发生肿瘤。由于绝大多数肿瘤是自体细胞发生的，机体对于它不像对细菌、病毒入侵反应那么强烈，因此患者不易察觉。

　　2、在肿瘤的形成中，内外因都很重要，而且需要很长时期才能形成。在癌前病变时期在一定程度上是可逆的；如果已经恶变（虽可有一定阶段性），但一般是不可逆的。分子生物学研究正在阐明这种失控的原因。多数学者认为很可能在癌变的初期即有一系列基因的变化，破坏细胞生长的平衡调节，使细胞生长失去正常控制。同时，正常免疫的功能缺损也是肿瘤发生发展的条件。

　　3、为了防治，我们可以将肿瘤的发生发展分为以下五个阶段：

　　1）癌前病变：在癌前阶段细胞已发生一定改变，但仍然不是癌，可以双向发展；

　　2）原位癌（一般称为0期）：细胞刚刚发生恶变，尚局限于它发生的部位（例如上皮层）；

　　3）浸润癌（一般用T代表）：细胞已由发生的部位向深处（如黏膜下）浸润；

　　4）局部或区域性淋巴结转移（一般用N代表）：细胞由发生的组织沿淋巴管转移到淋巴结；

　　5）远处播散（一般用M代表）：指肿瘤细胞随血流转移到远处器官如肝、肺、骨和脑等。

　　从对肺癌高发区的研究，我们知道从接触致癌因素到发生临床肺癌需要30年左右，个别病人从痰中查到癌细胞但不能定位的隐性癌到临床明确定位可以长到7年。当然这是鳞状细胞癌的例子，但可以说明患者从接触致癌物到发病需要很多年。同样，子宫颈和皮肤原位癌发展到浸润癌一般需要8～12年。这无疑为预防和早期诊断、早期治疗提供依据。问题是如何在这漫长的过程中通过各种检查手段识别出来，而不是等到中晚期。因此，早期诊断（包括癌前病变）的确定和处理是当前重要的研究课题之一。

　　肿瘤的临床表现

　　尽管肿瘤是一类病因复杂、表现很不一致的疾病，但也具很多共性。认识这些共性就成了我们确定诊断和制定治疗方案的关键。

　　1、肿瘤在其发生、发展过程中虽然有一定阶段性，但总的规律是不断发展的。

　　2、早期症状常不明显，但只要重视通过仔细检查还是可以发现的。因此，正像我们会将一部汽车送去年检一样，至少一年一度的定期健康检查、肿瘤普查很重要。

　　3、影像学诊断可以提供原发、播散存在的直接表现。目前CT检查已经比较普遍。新的检查如核磁共振（MRI）、PET等对病变和功能的显示有了相当程度的提高。

　　4、取得细胞或组织学证据仍然是当前确定肿瘤诊断的主要依据。

　　5、免疫功能检查：中医对肿瘤的形成十分强调内因“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”。前面我们已提及，从现代医学的角度也可以看到肿瘤患者多有免疫抑制现象，抑癌基因已经开始有了一定变异。

　　6、除了这些以外，各个脏器和部位的肿瘤会有一定局部症状。常常据此引起患者注意。

　　不言而喻，从临床角度对于每个患者采取适当的治疗就是“个体化治疗”无疑是当务之急。但是解决癌变的基础是预防，更是值得重视的长远课题。我们在临床上看到，癌症患者在第一个癌症治愈后有时发生第二原发癌甚至第三、四个原发肿瘤的例子还是不少的。因此我们对于乳腺癌患者在出院时一定要教会她们如何预防对侧乳腺癌的发生。

　　大家需要关心的问题

　　近年来，我在各地开展普及肿瘤学知识的活动中常常被问到的问题有很多。其中最主要的有：

　　1、您对肿瘤发生的未来如何估计？人们何时有希望制服肿瘤？

　　在现阶段，我们常常描述肿瘤无论发病率和死亡率在世界范围愈来愈高的事实。但我们不应忽视在发达国家有些肿瘤已经开始下降。年加拿大年报说明，从年以来很多常见肿瘤的发病率均有一定程度下降。例如男性肺癌已经明显下降；但女性由于继续吸烟则继续升高。年美国报告他们的肿瘤发病率和死亡率在年以来已经持平，有些已经开始下降。英国医学杂志（BMJ）有关英格兰和威尔士癌症发病的趋向和癌症死亡率下降的报道：在－年间，英国男性肺癌发病率有明显下降；年龄在75岁以下的居民癌症死亡率下降16%，其中男性肺癌和女性乳腺癌尤为明显。北欧肺癌发病率的下降也很明显，但女性肺癌仍在升高。日本学者年报道他们的癌症死亡率目前已趋平稳不再升高。这些反映了环境的治理和大力宣传戒烟的效果。此外，在－年间，英国儿童肿瘤死亡率下降60%；美国儿童肿瘤总的治愈率在年为28%到年上升到70%，均说明肿瘤治疗方面的进步。

　　肿瘤的预防成为受人普遍 　　2、肿瘤是不是可能遗传？

　　我们不能忽视个人遗传因素在肿瘤发生中的重要作用。但环境因素在多数情况下更为重要。最近，北欧研究人员在新英格兰医学杂志发表了对于对双胞胎和他们的医学档案进行的调研分析。由于双胞胎的遗传基因相同，如果一个患癌另一个未患癌则可认为癌症不是由于遗传因素。结果由于遗传因素导致的病例占30%；而环境因素造成的占70%。仔细分析，常见癌症和遗传的关系密切程度不同：乳腺癌有27%、结肠癌有35%、前列腺癌有42%主要由遗传因素决定；在同卵双胞胎中如果一人患乳腺癌或前列腺癌，另一个在75岁前患同样癌症的比例分别是11%和18%。在异卵双胞胎（他们的遗传基因至少有50%是相同的）则分别为3%和9%。当然，如果一个双胞胎患了癌症，另一个应当警惕并进行相应的检查。

　　3、吸烟能导致肿瘤吗？

　　现今1/3的癌症和吸烟相关。尽管我国政府和医务工作者已经作了不少有益的工作，但我们仍然是一号吸烟大国。有份对男性医师吸烟习惯的资料和随访结果表明：有11种癌症包括肺癌、胃癌、食管癌、胰腺癌、膀胱癌、肾癌、粒细胞白血病、肝癌、口腔癌、喉癌、口咽和下咽癌的死亡与吸烟相关；鼻咽癌和鼻及鼻窦癌可能与吸烟相关。从我国男性吸烟的比例和暴露量，以及吸烟导致的死亡来看，一般需要25－35年才能显现；同时目前空气污染在城市仍然十分严重。所以我们必须大力宣传吸烟对健康的危害，立法严格禁止在公共场所吸烟，减少家庭成员的被动吸烟，劝戒妇女不要吸烟；同时继续治理环境，对导致环境污染的工业严格限制。

　　4、室内装修会引起癌症吗？

　　室内装修可使我们环境中致癌物质增加。很多有机溶剂、重金属均有致癌作用。例如苯和甲醛，不但具有刺激性，而且可以导致白血病的发生。所以装修应当重视应用环保材料，避免应用有害的物质。

　　5、饮食、肥胖与癌症的关系

　　部分肿瘤和机体营养状况有关。需要继续注意避免食用发霉食品，同时，多吃新鲜蔬菜。在城市，目前有所谓“富贵病”，是指由于经济好转了导致一些疾病发生率增高。其中包括糖尿病、心脑血管病和某些肿瘤如乳腺癌、大肠癌和胰腺癌等。城市中这么多快餐店和这么多儿童及青少年肥胖令人忧虑。从我们正在热门讨论的“慢性代谢综合征”来看，平衡合理的膳食是保证健康和防癌的必要措施。尽量减少食品添加剂和限制长期服用某些药物已经为政府和多数人所注意。

　　6、如何正确看待中医中药在肿瘤治疗中的地位

　　中西医是两种卫生保健体系，在历史上各自作出过卓越贡献。中医中药是一伟大宝藏，经受过历史的洗礼。和西医相比，中医更重视整体，认识疾病发生的条件，强调防病、“治未病”。中医治病入手比较广泛，重视病理生理的调整。西医本不是哪一民族的医学而是各国医生临床实践的结晶，比较能融合现代科学成就，认识疾病具体、深入。越来越多的意向是认为中西医应当互相补充，从认识上和具体治疗原则上提高，从而给患者带来裨益。

　　70年代以后我们开始了扶正中药促免疫功能的临床实践和实验研究。以后又与美国同行共同对中药的作用机制进行了比较深入的探讨。结果发表以后，特别是年我们在北京组织了“国际肿瘤免疫学和中医的学术会议”后受到比较广泛的重视。以后我们继续对黄芪、女贞子、芦笋和其有效成分进行研究，发现黄芪多糖和白细胞介素－2有协同作用，芦笋有效成分能诱导肿瘤细胞凋亡等。我们通过长期对辅助应用扶正中药的患者随诊，证明在子宫颈癌、乳腺癌和肺癌可以提高5－10年的生存率。友好国家的学者把我们根据中西扶正祛邪制定的在治疗的一定阶段重视骨髓和免疫功能恢复的治疗模式称为“中国模式”。类似的研究在国内兄弟单位也在开展，如从茯苓和猪苓中提取的多糖、从人参中提取的皂甙和多糖、从苡米仁中提取的康莱特以及中药复方六味地黄丸等也均在临床试用取得一定成果。

　　从天然产物特别是植物中提取可以用于临床的有效成分，一直是多年来学术界感兴趣的重要研究课题。现有的抗肿瘤药物中，植物来源的药物占相当重要的地位。从中药雄黄发展的砷制剂治疗白血病也很有苗头。其他如香菇多糖、猪苓多糖、黄芪多糖、齐墩果酸、雄果酸和人参皂甙等也均已证明在临床上具有抑制病毒、提高免疫功能或生血作用。活血化淤中药对鼻咽癌的放射增敏作用和通过抗凝血减少播散的可能性，也是人们 　　但是，我们也必须承认，由于历史原因，我们在很多年里在中医中药防治肿瘤方面走过弯路。在今天，如果我们通过科学方法不懈地努力，开展实验和临床研究，从中药中研发在临床有用的药物是可能的，这将是我们对世界医学作出贡献的重要途径之一。但是，我们反对不实事求是地过分强调扶正中药的治疗作用，甚至排斥应当进行的有效常规治疗。我认为应用科学方法对中医治则开展研究是对传统医学继承发展的最好途径。但这难度很大，需要几代人的努力。

　　中医中药对于肿瘤，在预防领域内也是大有可为的。我们已经初步观察扶正中药对慢性萎缩性胃炎有很好的治疗作用；资料证明，有的中药有利于慢性肝炎甚至肝硬化的恢复；增生平可以使食管重度增生恢复。如果我们能证明这些中药能使变异的p53基因恢复，那预防就更为可能。同样，康复也是中医的强项之一。祖国医学重视疾病治疗后的康复，其实也是预防复发的措施。这方面除了药物以外还有锻炼和按摩等。如果加以观察、规范，均可对肿瘤患者有益。

　　7、应当如何预防肿瘤？

　　那么，我们可以采取哪些措施预防肿瘤呢？从现实出发我们强调以下四点：

　　1）注意改善生活环境和不良习惯，远离可能导致肿瘤的因素

　　目前世界各国均十分重视治理环境；在改变生活习惯方面，特别重要的是戒烟和不要酗酒。最近世界卫生组织（WHO）提出通过合理的生活饮食习惯预防癌症的5条建议是：（1）避免动物脂肪，（2）增加粗纤维，（3）减少肉食，（4）增加新鲜水果和蔬菜，（5）避免肥胖。我想这对预防常见癌症具有一定参考意义。

　　我们并不忽视个人遗传因素在肿瘤发生中的重要作用。但环境因素在多数情况下更为重要。前面我们已经介绍北欧研究人员在新英格兰医学杂志发表的对于对双胞胎和他们的医学档案进行了调研分析，说明同样需要重视有效肿瘤遗传背景的认识。

　　2）定期进行系统的健康检查

　　我们的脏器每天24小时工作实际是很辛苦的，那我们为什么不对它像您对私家车那样进行定期的检查和检修呢？应当每年进行健康查体，希望大家不要忽视。很多病都是有一个发展过程的，如果定期开展适当、必要的检查，可以早期发现很多其他疾病或疾病的趋向，这对我们预防很多重要疾病是十分重要的。例如高血压是常见疾病之一，应当及早重视通过生活调理和吃药控制。为什么非得到发生脑出血才去重视呢？人们都知道一旦发生脑出血，不但患者受罪，而且很可能留下后遗症。对于肿瘤就更为重要了。健康检查不但可以发现早期肿瘤，而且可以发现癌前病变。

　　3）及时处理癌前病变

　　所谓癌前病变是它本身不是癌，但在这基础上容易发生癌。目前被列为癌前病变的有：乳腺的囊性增生，慢性萎缩性胃炎、胃溃疡，家族性多发性大肠息肉，口腔白斑，慢性迁延性肝炎，子宫颈糜烂和部位长期不愈合的破溃和瘢痕等。世界卫生组织（WHO）的专家组年通过讨论确定了一些感染和癌症的关系，这对预防癌症提供了重要参考。如果能够及时有效地治疗以上所说的癌前病变，就可能较大幅度降低有些肿瘤的发生率。目前发达国家很多常见癌症如子宫颈癌、胃癌、食管癌，甚至肺癌的发生率已经或正在开始下降，说明预防的效果。我国由于采取预防措施，前述常见肿瘤的发病率也在下降。

　　通过普查和教育广大群众认识早期肿瘤的临床表现和提高警惕，再加上每年的检查，很多肿瘤可以早期发现，无疑意味临床治愈率的提高。

　　4）锻炼身体提高免疫功能和抗病能力

　　不言而喻，适当锻炼可以避免很多常见病的发生。前面我们已提及从现代医学的角度也可以看到肿瘤患者多有免疫抑制现象。那么，从中医的角度对于“正气不足”的人及时加以调理，会不会减少肿瘤的发生呢？新世纪的肿瘤学专家将更重视调动患者的积极性，共同努力制服癌症。我们强调的是锻炼比吃药更为有效而实惠，不提倡靠吃补药防癌。

原文参见：年8月22、29日《家庭医生报》第16版

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