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子宫肌瘤的超声声像图表现
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子宫肌瘤是女性常见的一种良性肿瘤，可单独发生也可多处发生，根据肌瘤的部位不同可分为很多不同的种类，常见的有以下四种类型：
肌壁间肌瘤：以子宫肌瘤初发时较多见，肌瘤位于子宫肌壁内，四周均为肌层所包围。是女性最常见的一种子宫肌瘤，约占所有子宫肌瘤发病率的60～70%。
黏膜下肌瘤：黏膜下肌瘤约占10%左右，是肌壁间肌瘤向宫腔内生长，突出于子宫腔内，与黏膜层直接接触形成的。此瘤可使子宫腔逐渐增大变形，并常有蒂与子宫相连，如蒂长可堵住子宫颈口或脱出于阴道内。
浆膜下肌瘤：浆膜下肌瘤是较常见的一种类型，约占20%。肌壁间肌瘤向浆膜发展，并突出于子宫表面，与浆膜层直接接触。如突入阔韧带两叶之间生长，即为阔韧带内肌瘤。
子宫颈肌瘤：是较少见的子宫肌瘤类型，肌瘤在子宫颈部位生长，因生长部位低，可嵌于盆腔内，产生压迫症状，手术切除困难，易损伤输尿管、膀胱。
子宫肌瘤如果不及时治疗，随着肌瘤大小的增加常会引起不孕。子宫肌瘤引起不孕的原因常是由于肌瘤正好堵住子宫颈口或输卵管内口而影响精子通行，或肌瘤占据了受精卵着床的部位而不能坐胎。即使受孕，也常因影响胚胎发育而流产。至于到了妊娠晚期，可由于子宫收缩力的异常，而引起早产、阻碍分娩或造成产后大出血。
综上所述，子宫肌瘤常见的有以上四种类型，无论是哪种类型的子宫肌瘤均会对生育造成一定的影响，一旦确诊需要及早手术治疗。
子宫肌瘤-早期症状一、疼痛：一般患者无腹痛，常有下腹坠胀、腰背酸痛等，当浆膜下肌瘤蒂扭转时，可出现急性腹痛肌瘤红色变时，腹痛剧烈且伴发热。二、月经改变：为最常见的症状，表现为月经周期缩短、经量增多、经期延长、不规则阴道流血等。三、白带增多：白带增多，有时产生大量脓血性排液及腐肉样组织排出伴臭味。四、压迫症状：肌瘤向前或向后生长，可压迫膀胱、尿道或直肠，引起尿频、排尿困难、尿潴留或便秘。当肌瘤向两侧生长，则形成阔韧带肌瘤，其压迫输尿管时，可引起输尿管或肾盂积水;如压迫盆腔血管及淋巴管，可引起下肢水肿。五、腹块：腹部胀大，下腹扪及肿物，伴有下坠感。六、不孕：肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或使宫腔变形以致妨碍受精卵着床，导致不孕。
七、贫血：当子宫肌瘤导致出血，却没有及时采取积极的治疗，会引起贫血的发生。
八、低糖血症：子宫肌瘤伴发低糖血症亦属罕见。主要表现为空腹血糖低，意识丧失以致休克，经葡萄糖注射后症状可以完全消失。肿瘤切除后低血糖症状即完全消失。
1、肌壁间子宫肌瘤：以子宫肌瘤初发时较多见，肌瘤位于子宫肌壁内，四周均为肌层所包围。是女性最常见的一种子宫肌瘤，约占所有子宫肌瘤发病率的60～70%。
2、黏膜下子宫肌瘤：黏膜下肌瘤约占10%左右，是肌壁间肌瘤向宫腔内生长，突出于子宫腔内，与黏膜层直接接触形成的。此瘤可使子宫腔逐渐增大变形，并常有蒂与子宫相连，如蒂长可堵住子宫颈口或脱出于阴道内。
3、浆膜下子宫肌瘤：浆膜下肌瘤是较常见的一种类型，约占20%。肌壁间肌瘤向浆膜发展，并突出于子宫表面，与浆膜层直接接触。如突入阔韧带两叶之间生长，即为阔韧带内肌瘤。
4、子宫颈子宫肌瘤：是较少见的子宫肌啊瘤类型，肌瘤在子宫颈部位生长，因生长部位低，可嵌于盆腔内，产生压迫症状，手术切除困难，易损伤输尿管、膀胱。
子宫肌瘤-发病原因与发病机制
1、子宫肌瘤的组织发生：子宫肌瘤的组织起源目前意见尚未一致，有人认为是由未成熟的子宫壁平滑肌细胞增生所产生，也有学者认为是发生于子宫血管壁的平滑肌组织。
2、子宫肌瘤的遗传学：早在20世纪90年代初Rein就指出体细胞突变是肌瘤形成中的起始事件，体细胞突变包括从点突变到染色体丢失和增多的多种染色体畸变，首先是单克隆起源的体细胞突变，并对突变肌细胞提供一种选择性生长优势，其次是多种与肌瘤有关的染色体的重排。细胞遗传学一致证实子宫肌瘤具有染色体的结构异常，一般认为在子宫肌瘤组织培养中有53.9%～65.6%为正常核型，有34.4%～46.1%为非随机的染色体异常核型。
3、性甾体激素在子宫肌瘤病因学中的作用：目前认为从子宫肌层细胞到肌瘤形成的转化过程可能涉及正常子宫肌层的体细胞突变和性激素及局部生长因子间复杂的相互作用，性激素包括雌激素和孕激素及许多肽类生长因子均被视为肌瘤生长的调节因子，在肌瘤的病因学中占有重要地位。
4、生长因子在子宫肌瘤病因学中的作用：最近几年的研究表明性甾体激素在细胞增殖和分化中的作用是通过生长因子的产物调节。生长因子对雌激素诱导细胞的生长和分化以自分泌和旁分泌的方式在组织局部起作用。在子宫肌瘤中，许多异常表达的生长因子在其他间质衍生的疾病中也有异常表达，因此提出许多肽类生长因子及其受体是肌瘤生长和其他纤维组织生成性疾病的调节因子(NowakRA，)，近年来大量研究发现与肌瘤生成和发展有关的生长因子共有3类。
引起子宫肌瘤原因——激素★雌激素子宫肌瘤大多发生在妇女的育龄期内，青春期前极少发生，绝经后一般也不会出现新的子宫肌瘤，而原有的子宫肌田大多停止生长，甚至萎缩乃至消失。子宫肌瘤患者常伴发雌激素依赖性疾病，如子宫内膜异位症、子宫内膜增生过长、乳腺增生疾病等，说明子宫肌瘤的发生是与体内雌激素水平密切相关。人体内源性雌激素来源于卵巢的分泌和雄激素的转化，子宫肌瘤患者循环血中雌激素、孕激素的水平并没有增加，而子宫肌瘤组织比周围组织有较高的雌激素水平，其原因是肌瘤组织中含有比正常子宫肌层更多的催化类固醇转化为雌激素的酶，同时肌瘤组织中使雌激素分解的酶要比正常子宫肌层少。还发现肌瘤组织比正常子宫肌层含有更多的雌激素受体(ER)，肌瘤细胞与雌二醇(E2)的结合力较正常子宫平滑肌细胞高20%，这些受体的含量受到体内雌激素水平的调控，肌的升高加强和放大了E2的生物效应。也有认为是因为ER活性增高使得肌瘤局部内环境成为高雌激素状态。虽然还没有证据证明雌激素可以直接刺激肌瘤生长，但是雌激素可以通过刺激孕激素受体、上皮生长因子及胰岛素样生长因子而使肌瘤生长;雌激素也可以对肌瘤外基质产生调节，直接刺激I型和Ⅲ型胶原蛋白的mRNA，以及裂隙连接蛋白连接于43。因此，子宫肌瘤局部高雌激素状态和肌瘤组织对雌激素的高敏感性在肌瘤的发病机制中具有重要作用。★孕激素
孕激素(P)可以促使子宫肌瘤发展的研究是近年来才被证实的。以往人们根据孕激素可以对抗雌激素的机制，用孕激素治疗子宫肌瘤，结果使子宫肌瘤增大，停药后肌瘤恢复到原先的体积;以孕激素分泌为主的妊娠期子宫肌瘤生长迅速;对孕激素有拮抗作用的米非习酮可以使肌瘤缩小，经过测定，治疗后血中E1、E2为卵泡期水平，肌无改变，孕激素降低，孕激素受体(PR)减少;用促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)治疗子宫肌瘤，或使用GnRHa加用安慰剂时，瘸体缩小，而Gt记她加用孕激素则瘤体不会缩小;还发现在于宫肌瘤组织中除了ER含量增高外，PR含量也比正常子宫肌层的含量要高。子宫肌瘤与肌肉两种组织中ER含量在子宫内膜增殖期高于分泌期，PR含量分泌期高于增殖期，在子宫肌瘤变性组织中即使ER破坏严重，如果PR变化不大，变性的肌瘤组织仍然可以生长;此外还发现，肌瘤组织黄体期的有丝分裂明显高于增殖期和月经期，雌孕激素条件下，较单纯使用雌激素或对照组培养的平滑肌细胞增生活跃。
★泌乳素
通过测定手术切除子宫肌瘤息者的外周和子宫静脉血清的雌二醇、孕酮、泌乳索(PRT)、睾酮(T)的浓度，发现子宫静脉血中雌二酮明显高于外周血，具有显著性差异;孕激素也处于高水平状态;子宫静脉血中的泌乳素则明显高于外周血(P0.05);睾酮无变化。如果在血浆中增加胎盘泌乳索的浓度，可以诱发子宫肌瘤的生长。研究证实，子宫局部的肌肉、内膜间质及子宫肌瘤组织能够生成分泌泌乳素，雌激素能使生成泌乳素的细胞增生肥大，从而提高泌乳案的水平。可以说明泌乳紊对于子宫肌瘤的生长也具有协同作用。
子宫肌瘤易发人群
与十几年前相比，子宫肌瘤越来越青睐三四十岁的中年女性，特别是未育、性生活失调和性情抑郁这三类女性。
第1类：未育女性提前进入更年期
女性一生原始卵泡数目有限，排卵的年限约有30年。妊娠期和哺乳期，由于激素作用，卵巢暂停排卵，直至哺乳期的第4～6个月才恢复，卵巢由此推迟了一定数量的排卵，有生育史的女性要较晚进入更年期。而未育女性得不到孕激素及时有效保护，易发生激素依赖性疾病，子宫肌瘤就是其中之一。权威研究表明，女性一生中如果有一次完整的孕育过程，能够增加10年的免疫力，而这10年的免疫力，主要针对的是妇科肿瘤。
第2类：性生活失调影响子宫健康
传统中医学讲，子宫肌瘤归属于“症瘕”（肚子里结块的病）范畴。而“症瘕”的形成多与正气虚弱、气血失调有关。中医讲解“症瘕”：妇人为性情中人，夫妻不和，势必伤及七情，七情内伤，气机不畅，气血失调，气滞血淤，淤积日久，则可为“症瘕”。可见，夫妻间正常的性生活刺激，可促进神经内分泌正常进行，使人体激素正常良好地分泌，而长期性生活失调，容易引起激素水平分泌紊乱，导致盆腔慢性充血，诱发子宫肌瘤。
第3类：抑郁女性多发子宫肌瘤
中年女性面临着工作和家庭的双重精神压力，易产生抑郁情绪。而伴随着绝经期的到来，女性开始出现“雌激素控制期”。在这个时期中，女性自身的抑郁情绪，很容易促使雌激素分泌量增多，且作用加强，有时可持续几个月甚至几年，这同样是子宫肌瘤产生的重要原因。
中医方面讲情绪对子宫肌瘤的影响时提到：“气滞，七情内伤，肝失条达，血行不畅滞于胞宫而致，表现为下腹痞块，按之可移，痛无定处时聚时散，精神抑郁，胸胁胀满。”讲的也是这个道理。
子宫肌瘤-子宫肌瘤初期症状
1、疼痛：患者除盆腔神经受压有疼痛外，带蒂的粘膜下引起宫缩产生疼痛，肌瘤阻塞宫颈管，引起痛经。当带蒂的浆膜下肌瘤发生蒂扭转或时，引起较剧烈之腹痛。2、月经增多：表现为月经过多、经期长。子宫内膜面积增大，雌激素作用至子宫内膜增生，影响血循环而使内膜充血。3、下腹部包块：子宫肌瘤当浆膜下或壁间肌瘤增大超越盆腔时，医院就诊，可伴有下坠感。4、压迫症状：肌瘤向前或向后生长，可压迫尿道或直肠，引起尿频、尿潴留或便秘。子宫肌瘤向两侧生长，压迫输尿管时，引起输尿管或肾盂积水。
发病机制1、大体：子宫肌瘤是实性肿瘤，可单个或多个生长在子宫任何部位。大小悬殊，甚至几十至百个肌瘤同时生长，一般小肌瘤多为圆球形，但长大或多个肌瘤互相融合时，则成为不规则的形状。肌瘤组织质地较子宫为硬，在直视下，从子宫外极易触摸到子宫肌瘤存在的部位。肌瘤并无包膜，肌瘤压迫周围的肌壁纤维而形成假包膜，二者界限分明，肌瘤与子宫肌壁间有一层疏松的网状间隙，切开肌壁，肌瘤多会从肌壁间跃出，且极易从假包膜将肌瘤剥出。肌瘤血液供应多来自假包膜。肌瘤表面色淡，光泽，切面呈灰白色，可见旋涡状或编织状结构，排列致密。2、镜下：子宫肌瘤主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成。平滑肌细胞大小均匀，排列呈栅栏状或旋涡状结构，纵切面细胞呈梭形，大小较一致，杆状核;横切面细胞呈圆形、多边形，圆形核位于中央，胞浆丰富。肌瘤中平滑肌细胞和纤维结缔组织含量多少与子宫肌瘤的硬度有关。突向宫腔的黏膜下肌瘤由于对子宫内膜有机械性压迫，使内膜变薄，腺体压扁，互相靠近，腺上皮呈立方形或扁平状，排卵后分泌期反应不明显或内膜残缺不全。3、变性：主要为各种原因引起的退行性变，退行性变的主要原因为子宫肌瘤局部血液供给不足所致，多与临床症状无关。
子宫肌瘤-子宫肌瘤的诊断诊断方法子宫肌瘤1、病史：月经过多或不规则出血，下腹部包块史等。
2、妇科检查：发现子宫不规则增大或均匀性增大，如浆膜下肌瘤在子宫表面可扪及单个或数个结节状突起，质硬；粘膜下肌瘤有时可使宫口开大，并通过宫口触到宫腔内肌瘤的下端；如悬垂于阴道内，可看到瘤体并触摸到其蒂部。
3、辅助检查：较小的肌瘤，尤其是粘膜下肌瘤，仅靠妇科检查诊断比较困难。B型超声可以较明确显示肌瘤大小及部位；是诊断子宫肌瘤主要手段之一；诊断性刮宫可以感觉到内膜有突起或明显不平，通过以上检查，诊断一般无困难。对肌瘤增长迅速或绝经后仍继续增大，由硬变软者，应考虑有恶变之可能。
诊断标准：
(1)通常根据病史、症状和体格检查容易作出初步诊断。有的患者具有典型症状，但部分患者无症状。子宫增大，表面有不规则突出，质硬，大肌瘤腹部即可触及肿块，当黏膜下肌瘤突出于阴道内，可见紫红色光滑的环形肿物，若肌瘤时，子宫变软，有压痛。(2)辅助检查1)B型超声：是诊断子宫肌瘤(又称子宫平滑肌瘤)最常用的检查方法，根据回声图像，可显示子宫大小，宫内情况，肌瘤的数目、大小、部位及退行等。B超可较准确的评估子宫大小和肌瘤大小、位置及数目，尤其适用于肥胖患者或肌瘤较小时。2)MRI：可清楚显示子宫浆膜层、肌层及子宫内膜的结构，准确，但费用高。3)宫腔镜检查：可了解官腔深度及形态。可协助诊断黏膜下肌瘤，确定黏膜下肌瘤大小、位置。4)子宫输卵管碘油造影：可显示子宫大小、官啊腔形态及肌瘤附着部位。5)内窥镜检查：官腔镜可窥视腔内的黏膜下肌瘤，腹腔镜可直视子宫外形及肌瘤情况。6)诊断性刮宫：通过探针探测宫腔大小、宫腔形态及宫腔内有无突起。对有异常出血症状的患者应行诊断性刮宫，将刮取的宫颈管内膜和子宫内膜分别送病理检查，以排除子宫内膜病变。
超声细则
浆膜下肌瘤子宫增大，形态失常，浆膜向外呈圆形或半圆形突出，呈弱或中等回声，局部加压扫查，动态观察，瘤体与子宫无分离现象。CDFI检测：瘤周呈现环状血流信号，并向瘤体延伸。浆膜下肌瘤突入子宫两侧阔韧带称为阔韧带肌瘤，常显示为子宫一侧实质性圆形肿物，体积较大，仅一蒂状与子宫相连，易变性；蒂部彩色血流信号来源于子宫，其彩色血流信号环绕瘤体。
2肌壁间肌瘤多呈低回声，大小不一，包膜完整，瘤体与宫壁正常肌层间界限清晰，周围显示环状彩色血流信号。肌瘤较大时，可压迫和推挤宫腔，使宫腔内膜回声移位或变形。
1黏膜下肌瘤子宫内膜变形或缺损，内膜下肌层可见低回声结节突向宫腔，肌瘤完全突入宫腔时，宫腔内显示实性占位，但肌瘤与宫腔内膜间有裂隙，呈现“宫腔分离征”。CDFI检测：瘤体周边呈环状或半环状血流信号，内部呈条状血流信号。
4肌瘤变性以玻璃样变、囊性变、钙化多见。玻璃样变一般多为4cm以上的大肌瘤内出现无回声区，边缘不甚清晰，后方回声增强。而囊性变则表现为边界清晰的圆形无回声区。肌瘤钙化表现为强回声的光团或弧状光带，后方伴声影，绝经后子宫肌瘤多见。肌瘤局限性脂肪变性可表现为强回声，但无声影。肌瘤红色变性与妊娠有关，声像图表现为液化。绝经后子宫肌瘤增长迅速，内部回声不均，边界不规则应考虑肉瘤变性可能，此类少见。
鉴别诊断（1）子宫腺肌症：不典型子宫壁间肌瘤超声诊断时需行多切面扫查，观察肌瘤的被膜回声，借助CDFI检测，肌瘤周边呈现环状血流信号，有助于子宫腺肌症鉴别。
（2）卵巢实性肿瘤：阔韧带肌瘤需与卵巢实性肿瘤相鉴别,仔细查找肌瘤蒂部与子宫相连。若能探查到肿物同侧的卵巢可排除卵巢肿瘤的可能。
（3）子宫内膜息肉：完全突入子宫腔内的有蒂黏膜下肌瘤需与子宫内膜息肉相鉴别。子宫内膜息肉常呈舌形或椭圆形，无被膜，蒂部子宫内膜连续，结节内常见有小无回声区。黏膜下肌瘤常成圆形或椭圆形，多为实性回声，基底部子宫内膜断开，结节表面在基底部与子宫内膜相延续。子宫腔超声造影有助于鉴别诊断。
（4）子宫肥大症：现子宫肥大症为子宫均匀性的增大，并且宫壁的回声均匀，和周围的组织有清晰的界限，弓状血管处的血管呈充盈状，多见于多产妇或者卵巢功能有障碍的患者。B超检查不到肌瘤结节。
临床知识子宫肌瘤又称子宫平滑肌瘤，是女性生殖器官中最常见的一种良性肌瘤，好发于30～50岁的育龄妇女。由不同类型的子宫肌瘤可表现出月经过多、下腹部包块或排尿、排便困难等临床表现。肌瘤由子宫平滑肌细胞增生和结缔组织纤维组成，其周围有由被压缩的肌纤维所组成的假包膜，较大肌瘤，尤其是带蒂的浆膜下肌瘤，由于供血不足可造成缺血、坏死产生变性。常见变性有水肿、玻璃样变、囊性变、钙化及脂肪变，少数有红色变性及肉瘤样变。根据子宫肌瘤生长部位，可分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、黏膜下肌瘤。
治疗方法目前有效治疗子宫肌瘤的主要方式有HIFU治疗，宫腹腔镜、开腹剔除术。其中HIFU治疗是伤害最小的一种治疗方式，治疗没有伤口，恢复快，治疗2小时候可以下床。有生育要求的可以3-6个月后进行备孕。
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