弥漫性巨细胞瘤昨天今天和明天

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来源：骨科在线编委医院骨科焦聚阳夏军陈飞雁

“

本文从腱鞘巨细胞瘤的前世今生，病因及机制、诊断、治疗等方便阐述弥漫性巨细胞瘤的昨天、今天和明天。

”

腱鞘巨细胞瘤的前世今生

腱鞘巨细胞瘤

(Giantcelltumoroftendonsheath,GCTTS)

Localizedofgiantcelltumor(L-GCTTS)

　　

WHOclassificationoftumoursofsofttissueandbone.Lyon:IARCPress;.p-3.

腱鞘巨细胞瘤的病因及可能的机制

腱鞘巨细胞瘤的诊断

临床表现L–GCTTS

1.年龄及性别分布：30-50yr，女：男=2:1

2.发生部位：手指(85%)(近腱鞘滑膜或指间关节);腕、踝/足、膝(少见);髋、肘(罕见)

3.主要症状：缓慢生长的坚实无痛性肿块(直径3cm);

D–GCTTS(即PVNS)

1.年龄：较L-GCTTS更年轻(40yr)，

2.发生部位：

关节内——膝、踝/足、髋、肩;颞下颌关节、脊柱(罕见)

关节外——膝周、大腿和足

3.主要症状：肿胀(86%)、疼痛(82%)、僵硬(73%)、活动受限(64%)、关节不稳(64%);

PalmeriniE.etal,EurJCancer,

Patient-reportedSymptomsofTenosynovialGiantCellTumors，.4

影像学表现

X-ray

早期正常

中期软组织肿胀

晚期关节周围骨侵蚀

L-GCTTS15–25%D-GCTTS33-56%

软骨下骨囊肿

CT

关节周围骨侵蚀

软骨下骨囊肿

DPVNS33%-50%可见

软组织影

KramerDE.JKneeSurg.;22:-

MRI

含铁血黄素沉积——T1W低信号，T2W高低不等混杂信号

FS高信号，FSE晕状伪影(Bloomingartifact)

MR增强：不均匀强化

特点

L-GCTTS：境界清楚、紧贴或包绕肌腱腱鞘生长的软组织肿块影

D-GCTTS：滑膜弥漫性增厚/多发软组织肿块影，境界不清

XiaoG,ClinRheumatol()23:31–34

组织学表现

关节腔穿刺

75%血性、暗红色、棕红色25%黄色、黄褐色、暗褐色

关节镜活检

L-GCTTS

D-GCTTS

组织学表现L-GCTTS组织学表现D-GCTTS诊断

腱鞘巨细胞瘤的治疗

GCTTS的治疗

　　PigmentedVillonodularSynovitisAComprehensiveReviewandProposedTreatmentAlgorithm,JBJSREVIEWS;4(7):e3

目前推荐：前方关节镜入路+后方开放入路

vanderHeijdenLetal.JSurgOncol;(4):e45.StephenRetal.JBJSREVIEWS;4(7):e3

并发症有：关节僵硬、关节功能丧失、肉瘤样变、皮肤反应、伤口愈合差、病理性骨折

GCTTS的治疗放疗

Caseseries(最大):73例(开放滑膜切除+术后)随访4.6年，膝GCTTS复发率：30%

并发症严重：放射性皮肤坏死、严重骨与软骨损伤;

关节外病变不适用

BickelsBJJBJS(A)

GCTTS的治疗免疫疗法

病例报道：男20岁

开放性滑膜切除+90Y内放疗失败

关节镜标本：

TNF-a表达：

英夫利昔单抗

5mg/Kg

0-2-6-14-20w

2/mon---54W

Krootetal.AnnalsoftheRheumaticDiseases

GCTTS的治疗

3中心系统性回顾分析最大

名GCTTS患者(例初诊+40首次复发，排除手、足L-GCTTS)

分布：69%D-GCTTS，31%L-GCTTS

结局：局部失败(localfailure,LF)--局部复发+局部进展，5年局部无失败率(5-year-LFFS)

PalmeriniE.etal.,EurJCancer()

GCTTS的治疗

PalmeriniE.etal.,EurJCancer()

靶向治疗能否“出奇制胜”?

染色体异常

SciotR,ModPathol.Jun;12(6):-9.Nilsson,VirchowsArch():–

基因表达异常

RobertB.West,ProcNatlAcadSciUSA.Jan17;(3):-5.

靶向治疗——CSF-1R

CSF-1R单克隆抗体——RG（emactuzumab）

临床前研究

7例advancedD-GCTTS

RGi.v.biw

第4周评估

5（71%）/7PR（部分缓解）（RECIST评分）

7（%）/7PMR（其中2例CMR）

Riesetal.,TargetingTumor-AssociatedMacrophageswithAnti-CSF-1RAntibodyRevealsaStrategyforCancerTherapy,CancerCell()

靶向治疗——CSF-1R

RG(emactuzumab)

女性，19yr

右踝Dt-GCT复发

MRPET-CT（SUVmax值）

免疫组化：CD68+、CSF-1R

Riesetal.,TargetingTumor-AssociatedMacrophageswithAnti-CSF-1RAntibodyRevealsaStrategyforCancerTherapy,CancerCell()

靶向治疗——CSF-1R

RG(emactuzumab)

I期临床试验：多中心、非盲

剂量递增(dose-escalation)试验：12例

最佳剂量：0mgi.v.biw

剂量延伸(dose-expansion)试验：17例

常见不良反应：面部水肿(64%)、无力(56%)、皮肤搔痒(56%)

CSF1Rinhibitionwithemactuzumabinlocallyadvanceddiffuse-typetenosynovialgiantcelltumoursofthesofttissue:adose-escalationanddose-expansionphase1study,LancetOncol;16:-56

靶向治疗——CSF-1R

RG(emactuzumab)

24(86%)/28objectiveresponse(客观缓解)

2(7%)CR22(79%)PR

24(92%)/26metabolicresponse

1(4%)CR23(88%)PR

CSF1Rinhibitionwithemactuzumabinlocallyadvanceddiffuse-typetenosynovialgiantcelltumoursofthesofttissue:adose-escalationanddose-expansionphase1study,LancetOncol;16:-56

靶向治疗——CSF-1R

选择性CSF-1R抑制剂——PLX

I期及II期临床试验：

剂量递增(dose-escalation)阶段：41例

最佳剂量：0mgp.o.qd

剂量延伸(dose-expansion)阶段：23例

常见不良反应：头发颜色改变、恶心、味觉改变、眼周水肿

Structure-GuidedBlockadeofCSF1RKinaseinTenosynovialGiant-CellTumor,TheNewEnglandJournalofMedicine,,;5

靶向治疗——CSF-1R

PLX

14(%)/14objectiveresponse(客观缓解)

其中，11PR3stable

Structure-GuidedBlockadeofCSF1RKinaseinTenosynovialGiant-CellTumor,TheNewEnglandJournalofMedicine,,;5

总结

1.腱鞘巨细胞瘤(GCTTS)是良性增殖性肿瘤，弥漫性巨细胞瘤(D-GCTTS)和腱鞘巨细胞瘤局限型(L-GCTTS)基因学和组织学同源，临床表现截然不同。

2.D-GCTTS的诊断需结合临床+影像学+组织学三方面的证据，确诊依靠组织学。

3.D-GCTTS治疗首选仍为手术治疗，并根据发病部位、疾病特点、病人意愿等进行个体化治疗。

4.靶向治疗(CSF-1/CSF1R轴)可能是治疗D-GCTTS的“奇兵”，在未来的治疗方案选择中扮演重要的角色。

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