2016版WHO淋巴肿瘤分类更新综述

作者：潘增刚1高子芬2

1.助理教授，科罗拉多大学医学院病理系；2.教授，北京大学基础医学院病理学系/医院病理科

“版WHO淋巴肿瘤分类”在版WHO分类的基础上，更新了一些淋巴瘤的分类诊断标准和命名，大部分类型没有变化，几个变化比较大的类型和用词我们在下面列出。

本版探讨了多种淋巴肿瘤的遗传学和分子机制，以便引导靶向治疗的研究和临床应用。在我们的诊断工作中，需要逐步建设和开展分子检测，把握分子检测的准确性。对新分类的应用，需要诊断者深入学习和理解，也需要治疗者协助推动分子检测工作。在相当一段时间的应用过程中，新旧分类会穿插，建议在诊断名词后加上版或版为好。

成熟B细胞淋巴瘤

新分类中主要的更新

新分类保留了原来“单克隆性B淋巴细胞增多症（MonoclonalB-celllymphocytosis,MBL）”的诊断标准，同时把MBL分成“低计数”和“高计数”两类：前者外周血淋巴细胞0.5×/L，临床上极少进展，一般不需要常规随访，而后者必须定期随访。

“原位滤泡肿瘤（Insitufollicularneoplasia,ISFN）”取代了“原位滤泡淋巴瘤（Insitufollicularlymphoma）”。尽管ISFN有着低的进展率，临床上要对这类患者进行系统检查，因为患者之前或同时可以伴发典型的滤泡性淋巴瘤。流式细胞学分析在半数ISFN的淋巴结中可以检测到异常的B细胞。

“十二指肠型滤泡淋巴瘤（Duodenal-typeFL）”不同于其它胃肠道的滤泡性淋巴瘤，预后极佳，有些病例甚至可以采取保守的观望治疗措施。

“儿童型滤泡淋巴瘤（Pediatric-typeFL）”取代了以前的“儿童滤泡淋巴瘤（PediatricFL）”，因为相似的病变也可以发生在成人。该病变要和3级FL区分开，尤其对于成人的病例必须严格使用诊断标准。

“原位套细胞淋巴瘤(InsituMCL)”被重新命名为“原位套细胞肿瘤（Insitumantlecellneoplasia,ISMCN）”。ISMCN通常是偶然发现，有着较低的进展率，但必须要区别于经典的“MCL伴套区生长”。

新分类强调要将“弥漫大B细胞淋巴瘤（DiffuselargeB-celllymphoma,DLBCL）”分成两类，生发中心B细胞样（germinalcenterB-cell-like,GCB）和活化B细胞样(activatedB-cell-like,ABC)，因为对临床治疗和预后有指导意义。最常用的是Hans分类方法。新的名称“高度恶性B细胞淋巴瘤，伴有MYC和BCL2和/或BCL6重排（HighgradeB-celllymphomas,withMYCandBCL2and/orBCL6translocations）”囊括了之前的“double-hit”和“triple-hit”淋巴瘤。有些淋巴瘤表达BCL2（＞50%）和MYC（＞40%）蛋白，但没有基因重排，这种类型可以归为“双表达淋巴瘤（Double-expressorlymphoma）”或“DLBCL，NOS”。“老年EBV阳性DLBCL（EBV-positiveDLBCLoftheelderly）”被更名为“EBV阳性的DLBCL，NOS”，因为越来越多的年轻人也可以发生类似的病变，而且预后也比当初想象的要好。

新分类中一些临时的分类

“伴有IRF4重排的大B细胞淋巴瘤（LargeB-celllymphomawithIRF4rearrangement）”常见于儿童和年轻人，效果较好，尽管比“儿童型FL”的预后差些。

“伴有11q异常的伯基特样淋巴瘤（Burkitt-likelymphomawith11qaberration）”的形态、基因表型和预后都比较接近典型的伯基特淋巴瘤，但没有MYC重排。

“EBV阳性的黏膜皮肤溃疡（EBV+mucocutaneousulcer）”主要见于特别年长或有医源性免疫抑制的患者，通常是自愈性的，保守性治疗的效果较好。

新分类中的重要分子学进展

几乎所有的“毛细胞白血病（HCL）”都有BRAFVE的突变，MAP2K1的突变见于近半数“HCL变异型（HCLvariant）”和大多数没有BRAFVE突变的HCL。

约90%的“淋浆细胞性淋巴瘤（lymphoplasmacyticlymphoma,LPL）”和许多IgMMGUS有MYD88LP突变，这有助于区分LPL和其它小B细胞淋巴瘤。

成熟T和NK细胞淋巴瘤

“具有滤泡T辅助细胞表型的结内T细胞淋巴瘤（NodalPTCLwithTFHphenotype”包括“血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤（AngioimmunoblasticT-celllymphoma,AITL）”,“滤泡T细胞淋巴瘤（follicularT-celllymphoma,FTCL）”，和其他“具有FTH表型的结内PTCL”。这几种淋巴瘤有很多相似的基因改变，并且表达至少2-3个TFH相关的抗原。AITL和FTCL均可以有免疫母细胞，通常EBV阳性。有些病例中甚至可以有Hodgkin-ReedSternberg(HRS)样的细胞，容易被误诊为经典霍奇金淋巴瘤。FTCL常常表现为局部病变，全身症状也少些。“ALK阴性的间变性大细胞淋巴瘤（ALK-negativeanaplasticlargecelllymphoma）”正式被新分类认可。ALK阴性和ALK阳性的ALCL有比较相似的基因表型。30%的“ALK阴性ALCL”病例有DUSP22基因重排，预后非常好，而8%的病例有TP63重排，预后非常差。在大多数“乳腺植体相关的ALK阴性ALCL（ALK-negativeALCLarisinginassociationwithbreastimplants”病例中，肿瘤细胞通常局限在浆液性的液体内，没有包膜侵犯，对于这类病例建议采取保守治疗，去除植体和包膜；如果有包膜侵犯，就有淋巴结浸润和全身转移的危险，应当全身化疗。

“I型肠病性T细胞淋巴瘤（Enteropathy-associatedT-celllymphoma,TypeI）”被正式简化为“肠病性T细胞淋巴瘤（ETAL）”，而原来的“II型EATL”被重新命名为“单形性上皮侵袭性肠T细胞淋巴瘤（MonomorphicepitheliotropicintestinalT-celllymphoma，MEITL)”。这两种淋巴瘤在病因、临床、形态和免疫/基因表型上有着较大的差异。

“儿童系统性EBV阳性的T细胞淋巴瘤（SystemicEBV+T-cellLymphomaofchildhood）”病程进展迅速，和嗜血细胞综合征（HLH）相关。新分类中还加入了几种低度恶性的Ｔ细胞病变，包括“胃肠道惰性T细胞增生病变（IndolentT-celllymphoproliferativedisorderoftheGItract）”，“原发肢端皮肤CD8阳性T细胞淋巴瘤（PrimarycutaneousacralCD8+T-celllymphoma）”和“原发皮肤CD4阳性小/中T细胞增生性病变（PrimarycutaneousCD4positivesmall/mediumT-celllymphoproliferativedisorder）”

其他更新

霍奇金淋巴瘤的分类没有改变。但强调，如果“结节性淋巴瘤性为主型霍奇金淋巴瘤”在形态向高度恶性淋巴瘤转化，尤其是“富于T细胞/组织细胞的大B细胞淋巴瘤”，报告中应该体现出来，可以称为“NLPHL的THRLBCL样转化”，因为这样的病例病程更恶，需要不同的治疗方案。

组织细胞和树突细胞肿瘤分类的变化较少，主要是加入了“Erdheim-Chesterdisease”。组织细胞和树突细胞肿瘤可以和B细胞和T细胞淋巴瘤相关，或直接转化而来。另外，部分组织细胞和树突细胞肿瘤中可以检测到BRAFVE突变。

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