胸腔囊性病变，你该如何诊断

陶轟20:19

今晚病例是由腹部管理张玉琴老师提供

朱莹20:25

陶轟20:25

左侧后纵膈囊性占位

卜20:25

肺动脉是不是有充盈缺损？假象？

朱莹20:26

病变定位在左侧中下纵隔

陶轟20:27

各位老师先定位，定性

卜20:27

定位很困难

卜20:27

囊实性

小明20:27

胸水内有一囊腔，壁不规则

朱莹20:27

这个CT值测量的不标准

卜20:28

内部有飘带样实性区，

邓启付20:28

中后纵隔与心包关系密切，多房囊性占位，增强轻度强化

卜20:28

感觉还是囊实性，囊性为主

朱莹20:28

应该把有强化和无强化的分开测量

吕20:29

感觉还是纵隔，好像食道周边也有病变和那个囊性灶相连

邓启付20:29

15岁，支气管囊肿，食管囊肿，淋巴管囊肿，神经源性囊肿

朱莹20:29

左室旁边那个“类圆形低密度”不知道有没有强化

黄原义20:30

渐进性强化，粘液变？

朱莹20:31

根据现有资料，定位是在纵隔内？

卜20:32

肺内、肺外都不好讲

南边20:32

支持纵隔

南边20:32

肺外的

朱莹20:32

支持点在哪？

南边20:33

胸水

卜20:33

下肺有压缩性不张，内见含气支气管，但也不能否认是肺内的

邓启付20:34

神经肠源性囊肿

南边20:34

压缩肺组织在胸水外侧，病灶在胸水内侧

卜20:34

肺内的占位也可这样压迫残余的肺呀？

黄原义20:35

重要的是病灶有无强化，然后是定位

南边20:35

肺内的与压缩非组织关系密切，水推向一边

朱莹20:36

有强化区和无强化区交错分布

朱莹20:36

局部呈囊状无强化

南边20:36

这个将水与压缩非组织推向外侧

邓启付20:37

支气管囊肿未见液平，食管囊肿形态不像，淋巴管囊肿前纵隔多见，皮样囊肿未见脂肪或钙化。神经肠源性囊肿可能大

陶轟20:37

胸水对定位意义？

南边20:38

有啊，定位作用啊

朱莹20:38

先定位，感觉冠状位重建比较有帮助

南边20:39

有间隔，间隔延迟强化，良性，倾向于神经节细胞瘤

黄原义20:40

神经节细胞瘤考虑过来，年龄也符合，就是张力太高了

南边20:41

如果是肺来源的，胸水应该包绕到纵隔侧

朱莹20:41

神经节细胞瘤比较软

朱莹20:41

见缝钻

南边20:41

心脏与肿瘤之间有胸水才对

朱莹20:41

也不会引起肺部的改变

南边20:42

这个不是是肿瘤与心脏关系密切，将水、压缩非组织推开

卜20:42

这个我同意纵膈来源的

陶轟20:43

好的，确定是纵膈来源，考虑是什么，

黄原义20:43

比较关键的是右后纵隔似乎也累及了，主动脉右侧

卜20:43

这个位置，恐怕还是神经源性肿瘤可能性大些

小明20:44

神经鞘瘤？

朱莹20:45

一般不会引起肺内继发性改变

南边20:45

这个病史有点怪，是不是囊破裂过？

卜20:45

这个确实有向纵膈钻的感觉

小明20:46

囊变，坏死明显，实质成分不多

卜20:46

有可能，潘老师，胸水也可用破裂解释

小明20:46

胸水不好解释。

陶轟20:47

襄阳铁医李光明?那神经鞘瘤？可以排除吗

朱莹20:48

大多数神经源性肿瘤是良性，膨胀性生长，除神经节细胞瘤

朱莹20:49

这例定性？良性？恶性？

吕20:49

神经节细胞瘤不会囊变这么明显吧

朱莹20:50

不是神经节细胞瘤

卜20:50

鞘瘤可以这样表现

朱莹20:50

如果不是神经来源的，又会是什么

小明20:50

滑膜肉瘤？

卜20:51

那要考虑前肠囊肿之类

黄原义20:51

朱莹医院放射科?定位后纵隔吗

卜20:51

但内部密度又不像囊肿，有一些飘带样实性成分

朱莹20:52

定位在后下纵隔

朱莹20:52

良性？具有一定侵袭性？组织学来源？

卜20:52

青少年，一些胚胎性的肿瘤要考虑，如肉瘤类，错构瘤类

卜20:53

感觉有一些侵袭性，有胸水，偏恶性

南边20:53

具有侵袭性是那些征象？

黄原义20:53

食道相关？神经相关？间叶组织？脉管？

卜20:54

往纵膈钻了，潘老师，我觉得

南边20:54

纵隔内有积液？

朱莹20:54

病灶内部有什么特点

卜20:54

那个可能不是纵膈积液，而是肿块向纵膈钻

黄原义20:55

考虑恶性，依据是胸水粘液变，强化

卜20:55

内部有宽大的fenge

卜20:55

分隔

邓启付20:55

15岁，肠源性囊肿，神经源性囊肿可能大，皮样囊肿不像

朱莹20:55

从冠状位看，这个病灶比较软

卜20:56

是的，张力不高，

朱莹20:56

病灶内部是囊状无强化区与强化区交错排列

[表情]20:56

我觉得这么复杂肿瘤破裂可能性不能除外

卜20:56

但是定性还是困难，缺乏特异性

小明20:57

病灶内部是囊状无强化区与强化区交错排列，提示神经鞘瘤吗？

朱莹20:58

推测一下病灶里面会是什么成份

陶轟20:58

朱莹医院放射科?定位在中后纵膈

黄原义20:58

猜少见的：恶性神经鞘瘤？蝾螈瘤？

黄原义20:58

囊变粘液

陶轟20:59

食道相关？神经相关？间叶组织？脉管？

黄原义-医院-影像诊断?以上有那些相关疾病

黄原义20:59

出血不会吧

朱莹21:00

这个病变内有间隔

[表情]21:00

我猜两个，脉管瘤和皮样囊肿破裂

卜21:01

神经鞘瘤的AB去不好解释，不像呀

卜21:01

皮样囊肿后纵隔少见

黄原义21:01

朱莹医院放射科?里面有粘液吗[表情]

[表情]21:01

以前遇见过一粒粘液性脂肪肉瘤也是这样表现

[表情]21:02

当然都是破裂了

朱莹21:02

里面囊性病灶里面应该没有强化

[表情]21:02

各位老师前面分析的都好透彻

朱莹21:02

是水样密度

陶轟21:05

朱莹医院放射科已经讲了?这个病例定位在中后纵膈，是水样密度病变内有间隔

朱莹21:05

增强图像上，病灶有囊性区，囊壁不规则有强化，病灶内还有片装强化区，线装强化

朱莹21:06

还有片状和线样强化

卜21:06

囊腺瘤之类？但这个部位没见过

陶轟21:08

各位老师看看病灶有那些影像上特征性改变

朱莹21:08

结合患者年龄

黄原义21:08

脉管瘤？食道重复囊肿？

邓启付21:08

估计还是偏良性，软塌塌的

吕21:08

脉管瘤？

卜21:08

多个囊，可以是坏死形成，也可以是囊变

朱莹21:09

方向是对的

朱莹21:09

里面片状强化区和条状强化区怎么解释

卜21:10

间叶性错构瘤？

黄原义21:10

不会是胃粘膜吧[表情]

朱莹21:10

单纯的囊肿不会这样强化

卜21:11

是的，不是单纯性囊肿

卜21:11

前肠囊肿不考虑了

陶轟21:11

囊肿与神经源性肿瘤可以排除

黄原义21:13

结合年龄考虑先天因素

朱莹21:14

要根据强化特点分析病灶成份

朱莹21:17

有没有注意到细线样强化

邓启付21:18

先天性心包缺损

朱莹21:18

肿瘤性病变？非肿瘤性病变？

黄原义21:19

刚开始认为是压迫的肺组织，伪征象

邓启付21:19

肺母细胞瘤

朱莹21:19

定位在纵隔

朱莹21:20

肺母细胞瘤囊变少

出去走走21:21

从影像表现看，病变与心包和胸膜关系密切，张力较低，内虽有分隔，但感觉不完整，和一般肿瘤内的分隔不一样，所以是不是考虑心包囊肿合并反复感染所导致

卜21:27

ASKIN瘤？也不像，没见过囊变如此明显的

小明21:27

血管？

卜21:27

强化程度不像血管呀

卜21:28

对，有一些细小的血管样强化，回头看了一下

杨梅21:28

细线样强化应该对诊断有帮助

卜21:29

能看见血管强化的肿瘤也比较多呀

黄原义21:29

难道是生殖细胞来源肿瘤

卜21:29

但是多见于前纵隔

朱莹21:29

还有一个特点

朱莹21:30

病灶静脉期强化更明显

卜21:30

渐进性强化？难道真的是孤立性纤维瘤？

朱莹21:32

纵隔内比较软的肿瘤，里面有囊性成份和分隔，血管

朱莹21:34

内胚窦瘤强化非常明显

朱莹21:34

而且AFP明星升高

朱莹21:34

也不会规则囊变

朱莹21:35

这个病例里面的类圆形低密度区挺规则的

朱莹21:35

如果是多个囊会更典型点

朱莹21:36

尤其是囊壁有线样钙化

朱莹21:36

如果发生在腹部考虑什么

朱莹21:37

这么规则的囊性区有间隔

朱莹21:38

有血管样结构

朱莹21:38

这例没有钙化

朱莹21:38

如果发生在腹部考虑什么

邓启付21:40

血管淋巴管瘤

[表情]21:40

别猜了。一锤定音。脉管瘤破裂

朱莹21:43

恶性肿瘤囊变坏死区一般在中央，不规则

朱莹21:44

这里面的多囊有间隔

黄原义21:54

纵隔内则不少啊，血管淋巴管瘤

朱莹21:55

纵隔内相对少见

[表情]21:56

朱莹医院放射科?朱老师觉得和粘液性脂肪肉瘤怎么鉴别

朱莹21:56

里面没有脂肪成份

黄原义21:57

本病例的沟就是不张的肺组织、胸水

朱莹21:57

而且这个多囊的囊有分隔，淋巴管扩张积液，形态比较规则

[表情]21:57

朱莹医院放射科?粘液性脂肪肉瘤没有脂肪的

朱莹21:58

我们科也就十几例血管淋巴管瘤

[表情]21:58

粘液性脂肪肉瘤也可以的。朱姐姐可以查查文献

朱莹21:58

里面血管成份多少不同表现也不同

朱莹22:00

血管淋巴管瘤可以这样的表现，但是我科好多病例并无明显囊变区

朱莹22:02

不典型的有时候看起来像恶性肿瘤

卜22:08

这么多囊，不好理解海绵状脉管瘤

卜22:08

这么大的囊，分隔不多

[表情]22:09

我总结了下后纵隔会破裂的主要是皮样囊肿和血管瘤

[表情]22:10

至于我上面提到的粘液性脂肪肉瘤至今只见过一例

卜22:10

只要是囊性病变，都可以破裂，似乎对脉管瘤没有太多指向性[害羞]

朱莹22:11

囊，分隔，血管

卜22:12

腹膜后。肠系膜的脉管瘤比较多见

朱莹22:21

儿童，多囊有间隔，实性成分延迟强化，有血管样强化，考虑到这个病的可能

黄原义22:21

大家看完这个病例要有收获！！关键的是病灶从主动脉与心后缘长出来或肺部病灶与纵隔病灶狭颈相连，这个征象是本例的关键！！

朱莹医院放射科?

朱莹22:21

细线样的

黄原义22:23

符合脉管瘤见缝钻的特点或说软

朱莹22:23

这个病灶比较软

朱莹22:23

有包着心包生长的趋势

南边22:23

神经节细胞瘤也比较软

南边22:24

也可以间隔延迟强化

南边22:24

间隔内也可以有血管影

南边22:24

我没有怀疑这个的病理

南边22:27

有包着心包生长的趋势，朱老师提的这一点是否有鉴别意义？

南边22:27

任何肿瘤也可囊变，那不一定。

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