中美微网宫颈疾病专题讨论之四宫颈微小浸

隋龙教授：今晚第四个主题是有关宫颈微小浸润癌，首先有请北京大学医学部病理学系刘从容教授对宫颈微小浸润癌的诊断临床处理进行阐述。

刘从容教授：非常感谢中美微网给我们这样一个机会，我是来自北京大学医学部病理学系同时医院病理科工作的刘从容，今天和大家分享一下关于宫颈微小浸润性细胞癌临床病理意义。

刘从容教授：在讨论临床病理意义之前，我们先要明确一个基本的概念:宫颈微小浸润性鳞状细胞癌的定义并非全球统一，此概念主要由二个组织向全球发布，大家请看第二页幻灯：一个是以“生存期具有统计学差异为主旨”的FIGO标准，另外一个是以“治疗安全性奉为至高的准则”的SGO标准。接下来我们看这个表格：表格当中涉及很多参数，核心参数是用红的颜色涂深的“浸润间质深度”。FIGO呢是把微小浸润性鳞状细胞癌细分为两个，一个是个IA1，一个是IA2，他认为如果浸润深度小于3个毫米是IA1，如果是3-5个毫米之间是IA2，那么为什么FIGO会进行这样的命名和分类呢。正如我刚才所说的，就是FIGO的分类准则是以生存期具有统计学差异或者淋巴结转移具有统计学差异为标准的。因此我们看这个表格的右侧，FIGO的统计学数据显示：如果间质浸润深度在1个毫米内，这些患者发生淋巴结转移的概率几乎为零，如果浸润深度在1-3毫米之内，淋巴结转移率1%，而如果我们可以允许浸润深度延伸到为5个毫米的时候，这些患者的淋巴结转移率高达4%-8%。由于这三组数据之间具有显著性的差异，因此FIGO就把3毫米和5毫米截然分开了，也就是说FIGO允许患者淋巴结转移率小于10%都是一个可以接受的范围，但是SGO不是这样认为的，SGO认为一旦超过3个毫米之后，患者将会有可能高达10%的淋巴结转移率，这是SGO的妇瘤医师是不能允许的，因此在整个宫颈微小浸润性鳞状细胞癌的概念中这一条是两个组织最大的差异，即SGO仅仅允许3毫米，一旦大于3毫米她将认为不再是宫颈微小浸润性鳞状细胞癌。

在实际工作当中，因为我们这两个组织之间各有各的道理，各位妇产科临床医生有可能更信奉FIGO、也有可能更信奉SGO，而我们的病理医师更不知道这份报告将来落在哪位妇产科医师手中，您信奉到底是FIGO还是SGO，因此作为我们病理医生来讲，就要一定要在宫颈微小侵润性鳞状细胞癌的病理报告中做到非常详实、把所有的参数都给您非常客观的罗列在那里，最终由妇产科医生综合患者全身的情况、包括生育需求等制定非常个性化的治疗方案。因此，关于宫颈微小侵润性鳞状细胞癌的病理报告务必详实、准确、客观、这一点是非常非常重要的。

如果我们把浸润深度局限于3个毫米以内，几乎很少有患者浸润宽度会超过7个毫米，因此SGO对于他的浸润宽度不再进行限定，因为对于SGO来说这不是一个问题，但是因为FIGO它可以容纳近5个毫米，因此他要求浸润宽度不能大于7个毫米，否则这个时候淋巴结转移率更迅速攀升就超出我们临床医生能容忍的范围。

关于LVSI的概念，我们可以看到SGO的要求也非常严格，虽然我们说LVSI的出现并不一定代表这个患者一定会有远隔的转移，但是SGO说只要你能进入脉管，就有意味着你这个肿瘤具有了远隔转移的潜能，这是SGO的医师是不能允许的，但是FIGO认为既然很多LVSI的患者并不发生远隔淋巴结的转移，因此允许LVSI的出现、而且并不改变临床分期。

就生长方式而言，FIGO允许的范畴同样比较宽泛，可以有所谓的出芽、迷芽和融合三种，但SGO认为“融合式生长方式”代表“星星之火已经燎原”，肿瘤细胞已经获得了生长优势，对于肿瘤未来转化会发生明显的影响，因此SGO是不允许的。

刘从容教授：接下来我们看第三张幻灯：在刚才强调微小浸润性鳞状细胞癌定义的时候，我们列举了2个不同组织妇产科组织的不同界定，那么临床的治疗方案又怎么样呢，其实全球有很多治疗方案，在这里我以NCCN指南作为一个范例跟大家介绍一下，我们来看一下这个指南相关的大致思路是什么：当病理报告锥切以上标本中报告“微小浸润鳞状细胞癌”的时候，妇科医生可能首先要进行分流，第一个分流节点是把“不伴有LVSI的IA1期”作为低危组，把“伴有LVSI的IA1期和IA2期”作为相对高危组，这是第一个层次的分流；接下来，临床医生还需要根据锥切是否切干净了，作为分流的第二个节点；第三个节点是“患者到底是否有生育需求”。通过这几个不同分流点分流完毕后，大家可以看看对于“宫颈微小浸润性鳞状细胞癌”的处置方案实际上是非常宽泛的谱系，对于有生育需求且锥切已切干净的、非常早期的低危组微小浸润鳞状细胞癌，可以仅仅做严密随访就好了。但如果到IA2期了，且患者锥切没有切干净、也没有生育需求，则治疗几乎跟普通宫颈癌治疗方案几乎没有太大差异。

面对“宫颈微小浸润性鳞状细胞癌”治疗方案的巨大差异，对我们病理医生和妇产科医生提出一个非常高的要求：我们必须非常明确这些参考指标中每一项高危因素和低危因素意味着什么，在病理诊断当中的陷阱会是什么，同时我们整个治疗的指南的分流点又是什么，不同分流点之间的各个系数的权重又是什么，然后您跟您的患者充分知情同意才能达到一个非常准确的、个性化的治疗方案，”宫颈微小浸润性鳞状细胞癌“因此给我们的病理医生和妇产科医生提出了比较高的要求。

刘从容教授：看第四张幻灯。接下来我将就在前几张幻灯中提到的“宫颈微小浸润性鳞状细胞癌“的各种参数逐一的跟大家解读。第一个参数是”生长方式“，包括所谓的出芽，迷芽和融合。由于大家主要是妇产科同仁而并非病理医生，我不想太多的去介绍这些名词具体的定义，打一个浅显的比喻吧，所谓的”出芽”就好比是眼泪刚从眼角溢出来、还挂在眼睫毛上，，所谓”迷芽“就是泪水已经流到脸上了，而所谓的”融合“就是已经泪流满面了，这就是界定”宫颈微小浸润性鳞状细胞癌“生长方式的基本描述。

在这三种生长方式当中，“出芽”是最早期的，“迷芽”则刚刚从眼睛流出来离基底膜也不是很远，关于“融合”性生长方式，正如刚才所提到的，SGO认为既然已经泪流满面，就代表肿瘤细胞已经获得生长优势，星星之火即将燎原，已经获得更大浸润和转移的潜能，因此SGO是不认为这种生长方式是可以继续被纳入微小浸润的。

刘从容教授：接下来我们看第五张幻灯。我们在判定“宫颈微小浸润鳞状细胞癌“的时候，对病理医生来说，含金量最高、最最重要就是判断是否有浸润。在判断这个问题的时候，我们需要对多种包括炎症、切片制作时出现的人工裂隙，CIN3累及腺体等等一系列的鉴别诊断进行鉴别。至于具体怎么鉴别，我们病理有一套非常严格的标准，这里时间有限我就不再赘述。

但我必须要跟大家反复强调的是，我们的鉴别标准当中包括与邻近的间质直接有什么特点，上皮和间质交界处肿瘤细胞的特点等，这些标准的判断对于病理医生的资质和专业的水平和形态学判定的精准程度是要求很高的。通常情况下，都是高年资病理的医生才能够拥有这样的能力，因为该类形态学的迷惑性很强，尤其是宫颈这个部位很容易出现炎症因素的干扰。所以，我只想提醒大家，如果您收到了一份病理报告是“宫颈微小浸润鳞状细胞癌“或者可疑的时候，建议您至医院进行复核，或者跟一个高年资病理医生进行直接通话和沟通，以免发生误诊或错误解读。

刘从容教授：接下来我们进入到关于深度的测量，从定义上来讲，是指浸润的这个病灶与距离最近基底膜之间的距离。

第六页幻灯当中，我给大家罗列了三种浸润方式。第一种和最后一种的判定一般都不太难，通常都是指我们浸润最深的病灶和表层基底膜之间的距离，一般普通病理医生都不太会把它弄错。但是我用涂红的中间的这个测量方式是经常发生问题的，因为这种微小浸润病灶是发起于HSIL累腺的病灶。这个时候浸润的深度绝不是从表层基底膜开始量起，而是应该从发出浸润灶的这个累腺的离得最近的基底膜开始量起。由于有些病理医生不太清楚这一点，因此在这点上往往是容易过诊断的，这也是为什么我刚才强调微浸润病理报告医院进行复核，以免出现这样的过诊断。

刘从容教授：接下来我们将涉及宽度的测量。我个人认为，在所有的参数当中，对于宽度的测量的判定，难度是最大的。也是病理医生之间最容易出现分歧、临床理解起来最有困难的一个问题。关于这个参数我将分两页幻灯进行阐述。在第一页幻灯上，我先说关于单张切片上到底怎么测量宽度?

我们刚才说过，微小浸润的生长方式分为“出芽“、”迷芽”和“融合”三种。当泪水还在眼角挂着（出芽）的时候，你比较容易测量出每一个泪滴的宽度，泪滴之间的距离无需计入。因为有可能内眦一滴泪、外眦一点泪，二者离得很远，但是这两滴泪都刚刚从眼角流出来，它们都是非常非常早期的，所以出芽宽度的测量是不计入病灶之间的间质的但是对“迷芽”和”融合”就不是这样，因为泪这时候已经流到了脸上，你不知道这些泪滴是从哪里流出来的，也不知道这些泪滴到底原来是一个泪线的不同断面，还是多个泪滴汇涌而成，因此，对“迷芽”和”融合”我们强调的是从病灶的这头一直量到那头，中间所有的间质都计算在内，因为你无法分清它们之间的彼此关系是什么。

对于测量宽度的这种精细分类，我们很多病理医生并不太清楚，因此就导致在测量宽度的时候，既有过诊断也有低诊断。这也是我再次强调，为什么“微小浸润性鳞状细胞癌”的病理医院复核，只有这样，才能更能够确保它的准确性。

刘从容教授：接下来我们说对于“宫颈微小浸润性鳞状细胞癌“病理报告难度最大的一个问题，就是：如果微小浸润性病灶出现在多张切片上，病理大夫该如何测量，临床大夫又应该如何去理解这种所谓的宽度？

在解释这个问题之前呢，大家先看看我这页幻灯左上角，这张图可以看到，整个宫颈锥切下来以后，病理科首先像我们先秦时代的竹简一样把它展开，展开以后分为十二点，如果锥切标本不是非常肥大的话，一般情况下我们一个点取一个蜡块，取完以后再看呢，就成为这个右上角这个展平的切片。

在这张切片当中，大家先要更正几个概念:“宫颈内口切缘”这是您当时断刀的从宫颈锥高最高处断刀的地方，“宫颈外口切缘”是跟阴道离断的地方，“基底切缘”是跟宫颈肌层离断的地方。这三个切缘是所有锥切报告当中必须报告的，对“宫颈微小浸润鳞状细胞癌”来讲，这三个切缘的意义更为重要。我在这里特别要说明的一点是：有些病理报告会出现所谓“上切缘”怎么样、“下切缘”如何，我要跟大家说的是这个所谓“上切缘”和”下切缘”肯定不是一个规范的学术名词，会导致我们很多妇产科医生听到后不知所云、不知道哪里是“上”、哪里是“下”。在妇产科医生看来，你的患者总是在检查床上躺着的，所谓的上面应该是会阴部，所谓的下面应该是尾骨部，所以当病理报告当中所谓的“上切缘”和“下切缘”，就会把妇产科医生弄糊涂了。我在这里要解读的是病理科医生所指的是所谓的“上切缘”和“下切缘”实际上就是把宫颈锥切标本在取材案板上竹简样摊开后，我们病理医生会把“宫颈内口切缘”置在上方，把“宫颈外口切缘”置在下方，所谓的”上切缘“和”下切缘“是根据病理医生取材时的标本定位所命名的。因此，我们非常不鼓励这样所谓“上切缘”和”下切缘“很模糊的、不准确的解剖学定位，我们要求病理报告中一定是以“宫颈内口切缘”、“宫颈外口切缘”和“基底切缘”这样标准的解剖学名词的形式出现。如果您的病理科没有做到这一点，您可以拿起电话来进行沟通，告诉他说，一定要以大家都可以理解的规范术语来进行报告的描述。

我们再来看，在这张切片当中，所谓的“浸润深度”指的是什么，宫颈管粘膜到浆膜面这个方向的病变累及的跨度叫做“浸润深度”。

什么叫做“浸润宽度”，在同一张切片当中，我们所谓的宽度指的是宫颈内口到外口方向病变累及的水平跨度叫做宽度。

好，知道单张切片当中我们所指的是一个所谓浸润的深度和宽度之后，当多张切片中出现微小浸润性鳞状细胞癌病灶，我们到底应该如何来理解这个宽度呢，首先大家先看一看我下面的附的这个截石位钟面示意图：如果从截石位来看，宫颈分1-12点的话，这个时候如在多张切片当中都出现微小浸润鳞状细胞癌的病灶，我们就要从立体的角度再去评估另外一个维度的宽度。比如说，1点有个病灶、3点有个病灶，那么，从一点到三点的这个水平面的跨度到底有多大?这是很多病理医生和妇产科医生比较拿不准的问题：到底怎么分析和描述此类情况？来看幻灯的右半页面，我们说当这个病灶累及多张切片的时候，我们要顾及两个因素:第1个是每张切片浸润灶依然要分别非常精准的去进行描述，同时，我们要丈量每一张切片之间的距离到底是多宽？那么我们说每张切几片当中，就是它不同切片两个相邻的切片之间，它的距离是多大呢，大家再回到我左上角这个像书简一样摊开的模式图里的注释。

就病理科的常规来讲，我们所取得蜡块一般要求2-3个mm的厚度，如果蜡块太厚，就超出了组织包埋的模具的高度，同时，考虑到福尔马林渗透的速度、太厚是不规范的、不符合质控要求的。因此如果一个病理科是符合质控要求取材的话，那么每个蜡块一般是2-3mm厚。一个普通的宫颈锥切标本下来，我们如果用12个蜡块来代表宫颈12点的话，你大概可以这样理解，1点到2点之间这个距离在我们蜡块当中或者切片之间的距离您可以理解为2-3个毫米。当然，有个别患者的宫颈锥切标本异常肥大，对这种异常肥大的宫颈锥切标本，您可以去跟病理科沟通，但是通常情况下，绝大部分宫颈锥切标本我们都是用十二点来完成，每个点之间普通的蜡块厚度一般是2-3个毫米。

知道这个参数以后，大家就进入另外一个具体的主题，如果说我的宫颈锥切标本当中有两张切片都看到了微小浸润性鳞状细胞癌，我们到底应该如何进一步的分析它。这个时候我们要







































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