分析影响ANNBC的预后因素(预测因素)

淋巴管浸润是重要的独立的预后因子它的主要临床价值是淋巴结阴性患者等同于腋窝淋巴结阳性的危险,并产生不利的预后淋巴管浸润的识别对tl期淋巴结阴性乳腺癌患者特别重要,因为淋巴管浸润可以增加腋窝淋巴结转移和远处转移的风险

目前公认腋窝淋巴结状态是乳腺癌患者最重要的独立预后因子,腋窝淋巴结阴性乳腺癌患者的无瘤生存及总生存期较淋巴结阳性乳腺癌患者有明显延长但对腋窝淋巴结定性的标准仍有争议其一是淋巴结的病理检查方法不标准如:一些病理学家仅从淋巴结切下单张切片在显微镜下细阅,淋巴结的大部分组织未被检查,就可能遗漏出现假阴性结果对腋窝淋巴结作连续切片或采用免疫组织化学方法可明显提高微转移的检出率,但工作量太大尽颈部囊性淋巴管瘤管前哨淋巴结(sentinel lymph node , sln)活检基本能反映腋窝淋巴结的状态,理论上,如乳腺癌腋窝sln无转移,其他腋窝淋巴结转移的可能性应不存在但由于病理检查方法、跳跃性转移、原发瘤大小、位置及患者身体情况等因素的影响等,sln也会出现假阴性的情况其二是关于淋巴结微小转移的问题大约10%~20%的患者常规腋窝淋巴结为阴性,而用连续切片、免疫组化染色或连续切片加免疫组化染色检查出淋巴结内有肿瘤细胞所以如何准确评估腋窝淋巴结的状态仍需进一步研究

5mvd、spf与cd

upa被认为可促进乳腺癌和其他肿瘤的生长、浸润和转移,已成为重要的肿瘤标志物;是腋淋巴结阴性患者预后的一个独立影响因素upa高表达小儿颈部淋巴管瘤的腋淋巴结阴性患者的无病生存期和总生存期明显短于低表达者

3者均是提示annbc患者预后不良的指标,研究结果提示annbc肿瘤的侵袭性及转移潜力似乎更依赖于肿瘤组织mvd的增加而非肿瘤细胞自身的增殖mvd和cd是与乳腺癌增殖、转移密切相关的2个指标

c-erbb-2扩增或过度表达是乳腺癌的不良预后指标,患者往往有较高的复发和死亡危险c-erbb-2在淋巴结阳性患者的预后价值目前已基本达成共识,但其在annbc患者的预后价值仍存在争论annbc激素受体阳性患者中,c-erbb-2过度表达比低表达的患者有较低的无瘤生存率在激素受体阴性患者,由于对雌激素的刺激不敏感,所以c-erbb-2的功能减弱,因此c-erbb腹腔囊性淋巴管瘤-2过度表达在激素受体阴性患者中的预后意义减弱表明c-erbb-2及激素受体之间可能有一定的关系,研究显示乳腺癌中c-erbb-2和激素受体有交互作用将激素受体状态和c-erbb-2表达情况结合起来可更好地判定annbc患者的预后研究显示c-erbb-2及er , pr的状态可作为预测新辅助化疗反应的指标

7upa

4 淋巴管浸润

sox2等基因的表达,与干细胞状态密切相关,不可缺少,可称作胚胎干细胞基因,胚胎干细胞sox2参与胚胎发育、维持中枢神经系统干细胞的活性、调节胃部基因表达、其突变或异常表达与多种病变有关,研究发现将神经胶质瘤细胞中的sox2基因沉默可导致细胞增殖停止并使细胞失去致瘤性在腋窝淋巴结阴性乳腺癌患淋巴管瘤血管瘤者中,sox2表达于乳腺癌的早期,其高度表达可促进乳腺癌的转移潜力

分析影响淋巴结阴性乳腺癌患者的预后因素,寻找预后指标以确定高低危组,对高危患者尽早加强全身治疗,提高其生存率,同时避免低危患者遭受不必要的化疗毒副反应之苦和经济负担具有重要的意义淋巴结阴性乳腺癌患者预后的估计是建立在已经确立的预后指标的基础上的可惜的是,其他分子和生物学标志物如p53、组织蛋白酶d和血管生成因子还有待于进一步确定进一步的研究应当结合更严格的分析方法,新标志物应当结合前瞻性临床试验进行检测相信随着分子生物学研究的不断深人,能寻找出更可靠更有价值的预后指标,以指导腋淋巴结阴性乳腺癌患者的治疗

虽然腋窝淋巴结阴性乳腺癌(axil小儿淋巴管瘤手术lary node negative breast cancer , annbc)预后良好,但由于肿瘤的异质性,不同病例其肿瘤的浸润和转移的倾向不同,仍有25%~30%的病例术后会复发或转移分析影响annbc的预后因素(预测因素),对高危患者实施辅助化疗既能提高疗效,又能避免对预后好的病例施行不必要的辅助化疗,具有重要意义目前较公认的预后指标有患者的肿瘤大小、激素受体状况、组织学分级和病理类型、淋巴管浸润另外近年来发现,一些分子生物学指标反映肿瘤的内在生物学行为,与annbc的预后有密切关系,包括与肿瘤浸润和转移有关的微血管密度(microvessel density , mvd )、蛋白酶类的组织蛋白酶d ( ca小儿淋巴管瘤手术thepsin d,cd)、尿激酶型纤溶酶原激活物(urokinase-type plasminogen activator,upa)、与细胞增殖有关的s期细胞百分率(s-phase fraction , spf ),还有一些指标如:癌基因及其表达产物c-erbb-2、抑癌基因及其表达产物p53、凋亡基因及其表达产物bcl-2 、dna含量、细胞增生率、血管内皮生长因子vegf、upa、ki67、p27、骨髓ck-19等目前均有研究本文就一些重要的预后因素做一简要综述

:昌武

3 组织学分级与病理类型

近年研究表明,er水平升高是发生乳腺癌的重要危险因素之一,er与乳腺肿瘤细胞的增殖与侵袭密切相关er状态与患者的无瘤生存和总生存均淋巴管瘤血管瘤有关也有研究表明在annbc患者中,激素受体阳性患者中c-erbb-2过度表达者的无瘤生存率较低,并认为激素受体和c-erbb-2之间可能存在一定的联系;激素受体阳性在c-erbb-2过度表达,可能是患者预后差的一个指标

目前,一些基因检测可反映annbc的生物学特性,成为预测annbc预后的热点大多数人类肿瘤中发现有p53蛋白异常表达p53基因是一种重要的抑癌基因,对细胞生长起负向调节作用但当p53基因突变后,即失去其抑癌作用而呈现出致癌作用,并且突变的p53蛋白产物在肿瘤细胞核堆积,半衰期明显延长,因此可检测出p53蛋白的异常表达一般而言,肿瘤分期越晚,则p53阳性表达越高,患者的预后越差,这与在其他肿瘤组织中观察到的结淋巴管瘤果一致 , p53可作为乳腺癌,特别是无淋巴结转移患者的一个独立的预后指标

1 肿瘤大小

2 激素受体状况与c-erbb-2

病理类型是决定annbc患者预后的另一重要参考指标,非浸润性癌(原位癌)比浸润性癌预后好,浸润性导管癌中,特殊型癌(导管原位癌、乳头状癌、髓样癌、豁液腺癌等)比非特殊型癌预后好当然,必须用严格的诊断标准诊断组织学类型以更好评估预后

根据肿瘤细胞分化程度(腺管形成多少)、异形性和核有丝分裂相分为不同的级别,可做为预测肿瘤细胞侵犯和转移潜能的因素高级别(低分化)肿瘤患者具有较高的远处转移率和较差的生存率作为annbc患者的预后因素,肿瘤分级非常重要

肿瘤的生长分为无血管生长期和血管生长期,随着mvd的增加,一淋巴管瘤方面向肿瘤组织提供更多的营养,有利于其迅速增殖;另一方面也扩大了肿瘤细胞与微血管的接触面积,有利于肿瘤细胞进人微循环,所以mvd被认为是反映肿瘤血管生成的最有效的客观指标mvd是annbc患者术后总生存率及无瘤生存率的独立预后因素,血管生成活跃者预后不良

大量研究表明浸润性乳腺癌的大小对于annbc的临床预后是最重要的预后因子之一其中arriagad等分析3 064例淋巴结阴性乳腺癌的预后因素和自然史,指出在诸多影响乳腺癌的临床预后因素中,淋巴结转移与否是影响预后的最重要因素之一当区域淋巴结阴性时,肿瘤大小就成为重要的临床因素有研究显示,术后未接受辅助化疗的淋巴结阴性乳腺癌,肿块直径<1 cm、l.l~2 c小儿先天性淋巴管瘤m、2. 1~5 cm这3组患者的10年无复发生存率分别为82%、75%、66%,总生存率分别为79% 、78%、66%,说明肿块大小与患者预后密切相关,肿瘤为1 cm或更小的淋巴结阴性患者有较好的临床预后,5~10年无瘤生存率为90%或更高

9 小结

8 肿瘤抑制基因p53与胚胎干细胞基因sox2

cd是一种溶酶体蛋白酶绝大多数研究显示:cd高表达的患者肿瘤局部复发率增高、无瘤生存率和总生存率下降,尤其对淋巴结阴性患者的预后判断更具指导意义cd阳性时,虽然腋淋巴结常规病理检查为阴性,也可能有较差的预后,临床应重视
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