MDT简讯上海长征医院胰胆肿瘤多学科

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胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会

年04月25日（周一）下午14:00-17:00，医院门诊大楼七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第20次研讨会，会议由普外科邵成浩主任、影像科王俭教授、消化内科曾欣副教授共同主持，参加者包括普外科、肿瘤科、消化内科、影像科、介入科、中医科等科室的医生，此次会议还邀请到医院胰腺外科主任虞先濬教授前来讲座。此次会议分为三部分，第一部分为学术讲座，由医院胰腺外科主任虞先濬教授主讲《年胰腺癌前沿进展》。第二部分为病例讨论，共五例患者。第三部分为两例胰腺罕见肿瘤的回顾性学习。

会议现场

第一部分：学术讲座

医院胰腺外科主任虞先濬教授---《年胰腺癌前沿进展》

虞先濬教授通过对年国际、国内胰腺癌相关的、影响因子≥5分的医学文献，共篇，内容涉及胰腺癌的流行病学、基础研究、内外科临床治疗等，进行阅读、总结，从胰腺癌的流行病学及发病相关因素、基础及转化研究、胰腺癌外科治疗进展、内科治疗进展四个方面，对这些文献进行解读，让大家对年国内外的胰腺癌的前沿研究成果以及治疗进展有了一个新的认识，用虞教授针对目前的胰腺癌治疗的一句话：潜心探索，方兴未艾，略显曙光，期待明天。

第二部分：病例讨论

（一）、消化内科杨明磊医师《腹痛待查一例》

65岁男性，因“反复中上腹痛伴恶心、呕吐5月余”入院。查体无明显阳性体征，CA.8U/ml，胃镜提示：糜烂出血性胃炎，胃糜烂性质待查，十二指肠球部溃疡。病理提示胃窦慢性中度非萎缩性胃炎。上腹部MRI增强提示胃窦部及十二指肠球部增厚及肿块样改变，以十二指肠为著，考虑MT。碘水造影示上消化道梗阻。

影像科王俭教授：仔细阅读该患者MRI，可见病灶为两处，较大者紧贴胰颈部，考虑为胰旁病变，质地均匀，富血供，考虑为神经内分泌肿瘤可能性大，另外一处病灶较小，位于胰腺钩突部，亦为富血供结节，如采用“一元论”解释，胰腺多发的富血供肿瘤以胰腺神经内分泌肿瘤多见。但前者不能排除胰外起源可能，故亦因考虑胰旁间质瘤可能。

普外科邵成浩主任：该患者症状主要表现为十二指肠梗阻，MRI可见两处病灶，引起梗阻病灶位于胰头颈部，另一枚病灶位于胰腺钩突部，两枚病灶在MRI平扫+增强特点相似，T1加权低信号，T2加权高信号，强化后均呈富血供表现，符合胰腺神经内分泌肿瘤特点，但胰腺神经内分泌肿瘤引起消化道梗阻少见，除非是神经内分泌癌，同时胰腺癌呈多发病灶不多见，而十二指肠间质瘤一般较少引起梗阻症状，同时如考虑间质瘤，则该患者CA升高无法解释。该患者诊断尚不明确，可行超声内镜下穿刺活检。该患者治疗建议先行胃肠减压，给予利胆及静脉营养支持后复查CA,该患者存在消化道梗阻，故手术指征明确，建议限期手术治疗，手术方案应考虑行胰十二指肠切除术。

（二）、普外四科朱洪旭医师《胰头占位一例》

患者为44岁男性，因“皮肤巩膜黄染2周”入院，实验室检查：总胆红素umol/L，直接胆红素uoml/L，γ-GTU/L，谷丙转氨酶U/L，谷草转氨酶U/L，CA456U/ml，CA.1U/ml，CEA7.14ug/L。胰腺MRI平扫+增强：肝内外胆管扩张，胰头部占位，考虑恶性肿瘤。

影像科王俭教授：其胰腺MRI检查所见，该肿物位于胰腺钩突部，边界不清，强化后呈低信号，胰管扩张部明显，肝内外胆管扩张明显，MRCP可见胆管下段截断征，累及十二指肠水平部，故该肿物诊断考虑为胰腺钩突癌侵犯十二指肠水平部。

普外科邵成浩主任：由MRI所见，该肿物位于胰腺钩突，T1加权低信号，T2加权呈高信号，强化后动脉期、门脉期、延迟期均呈相对低信号，肿物边界不清，与十二指肠水平段关系密切，结合其实验室检查，CEA、CA、CA均升高，故诊断为胰腺钩突癌基本明确，累及十二指肠水平段，未见远处转移及局部无法切除证据，手术指征明确，拟限期行胰十二指肠切除术。

（三）、普外四科樊军医师《胰颈部囊性占位一例》

患者为45岁女性，因“检查发现胰腺体部占位1周”入院，CEA、CA、CA均为正常范围。本院胰腺CT平扫+增强示：胰腺体部占位，考虑浆液性囊腺瘤可能，建议MRI检查。

影像科王俭教授：由该患者CT检查所见，可诊断为胰腺囊腺瘤，增强后可见强化的散在分隔，由数个较大的囊腔组成，个人考虑粘液性囊腺瘤可能性大，在诊断具体胰腺囊腺瘤分型方面，胰腺MRI优于CT，故可进一步行胰腺MRI检查。

普外科邵成浩主任：CT检查见该肿瘤位于胰体部，囊性，有数个较大囊状分隔，形似“柚子”，考虑粘液性囊腺瘤可能大，手术是治疗胰腺囊性肿瘤的唯一方法，囊腺瘤一般有完整的薄膜，手术切除可长期生存，预后佳，该患者手术方式考虑选择胰腺节段切除+胰胃吻合术。

（四）、普外四科周彬医师《胰头肿块侵犯SMV一例》

患者为79岁女性，因“上腹部胀痛伴腰背部放射痛1月余”入院。查CA.1U/mL、CA146.6U/mL，CA、CEA正常范围，胰头部低密度灶，主胰管扩张，考虑胰头CA可能。余未见异常。

影像科王俭教授：该患者CT可见梗阻远端胰管扩张，强化后胰头部可见一低密度肿物，界限不清，门脉期可见肿物部分包绕肠系膜上静脉，符合胰腺癌影像学特点。

普外科邵成浩主任：该患者CT符合典型胰腺癌特点，肿物位于胰头部，强化后呈低密度，边界不清，梗阻远端胰管明显扩张，胰体尾萎缩，肿瘤向肠系膜上静脉浸润包绕生长，但血管未见明显狭窄变形及闭塞，累及长度短，动脉未见受累，手术顺序应采取“动脉先行”，即首先于肠系膜根部解剖并悬吊肠系膜上动脉，再显露门静脉及胰腺下缘肠系膜上静脉，于静脉左侧离断胰腺，结扎脾静脉，最后连同肿物离断门静脉及肠系膜上静脉，并吻合重建，减少肝脏缺血时间。

（五）、普外四科陈军主治医师《胰头占位侵犯门静脉、肠系膜上静脉一例》

患者为57岁男性，因“发现胰头占位一年，皮肤巩膜黄染两月”入院。一年前外院上腹部CT、MRI均提示：胰管扩张，胰头部肿物，考虑炎症可能。未予重视，两月前出现渐进性皮肤巩膜黄染，医院行胆总管永久性支架置入，黄疸基本消退，患者一般状况良好，查体未及明显阳性体征。查CA、CA、CEA、AFP处于正常范围。一月前外院上腹部CT检查提示：胰颈部占位，考虑胰腺癌可能，肝内外胆管及胆总管、胰管扩张，肝门部淋巴结肿大。近期我院复查胰腺MRI平扫+增强：胰头-颈肿块伴胆管、胰管梗阻，考虑恶性，胆总管支架置入术后，胆管炎、胆囊炎。PET-CT检查：胰头区未见明显FDG高代谢病灶。

影像科王俭教授：结合该患者-年影像学检查资料，可见该肿物生长及演变特点，肿物起源于胰头-颈部，肿物远端胰管扩张，胰腺萎缩，强化后肿物呈低密度，一月前肿物引起胆道梗阻，诊断考虑为胰腺癌，肿物生长时间较长，但未见远处转移，虽有肠系膜上静脉及门静脉累及，但肿物周围间隙相对清晰，故考虑此肿瘤生物学行为尚可。

普外科邵成浩主任：该患者影像学检查特点符合胰腺癌诊断，虽PET-CT提示代谢不高，但部分胰腺癌FDG摄取不高可能由其生物学特性决定。该患者肿瘤已侵犯门静脉、肠系膜上静脉、肠系膜上静脉及脾静脉汇合部，并导致其狭窄闭塞，是否有手术切除指征及意义为其讨论点。此患者病史特点具备如下特点1、肿物生长时间较长，肿物发展速度慢，而且无远处转移，肿瘤与周围脏器界限相对清晰；2、患者病程较长，目前一般状况良好，无明显消耗及恶液质征象；3、肠系膜上静脉主干仍存在，近一月血管累明显加重，考虑为支架置入后炎症反应所致，非完全为胰腺肿瘤累犯所致，同时PET-CT示代谢不高。综上所述，该患者仍具备有手术切除价值，手术可能使患者生存获益。该手术亦应采取“动脉先行”，于肠系膜根部解剖并悬吊肠系膜上动脉，再显露胰腺下缘肠系膜上静脉，显露胰腺上缘门静脉，解剖并悬吊肝动脉，于静脉左侧离断胰腺，结扎脾静脉，最后连同肿物离断门静脉及肠系膜上静脉，采用人造血管重建。

第三部分：两例胰腺罕见肿瘤的回顾性分析及学习

（一）、普外四科冀蒙医师《罕见胰腺肿瘤一例》

患者为69岁女性，因“上腹部不适半月余”入院，无其他伴随症状。查体未及阳性体征。CA、CA、CEA、AFP处于正常范围。胰腺MRI提示：胰尾神经内分泌瘤可能。术前诊断：胰尾神经内分泌肿瘤。经积极术前准备后全麻下行胰体尾脾脏切除术，术后恢复顺利，术后病理回报：胰腺未分化间皮癌。医院病理科会诊：胰腺未分化多形性肉瘤，未见肯定的癌成分，多项免疫组化标记，未见上皮分化。对以往文献及相关肿瘤进行回顾：未分化间皮癌又称间变性癌，多形性癌，多形性大细胞癌，多形性巨细胞癌，梭形细胞癌，肉瘤样癌，癌肉瘤。未分化癌是恶性上皮性肿瘤，相当多的肿瘤细胞无明确分化方向。多见于老年人，男女发病均等。有三种组织学亚型：间变性巨细胞癌：由多形性单核细胞混合奇异的胞浆嗜酸的巨细胞共同构成。肉瘤样癌：以梭形细胞为主；癌肉瘤：内有可清楚识别的腺癌和高级别梭形细胞成分。与导管腺癌相比，未分化癌：细胞丰富，粘附性差，间质很少。细胞核多形性，核分裂多，神经、淋巴管及血管侵犯常见。免疫组化：大部分癌表达角蛋白和Vimentin（波形蛋白），不表达E-cadherin（钙黏蛋白）。电镜：可见上皮分化，有时可见微绒毛，偶见粘液。预后极差，平均生存期仅5个月。该患者于术后一月、三月、六月、一年至我院随访复查，未见肿瘤复发转移征象。

影像科王俭教授：复习该患者既往影像学治疗可见，肿瘤位于胰体近胰尾部，T1加权低信号，T2加权高信号，增强后呈明显强化的高信号，远端胰管不扩张，无炎症表现，就影像学应考虑胰体尾部富血供，偏心性生长且生长缓慢的实性低度恶性肿瘤。

普外科邵成浩主任：复习术前MRI检查，肿瘤位于胰尾部，T1加权低信号，T2加权高信号，增强后呈明显强化的高信号，远端胰管不扩张，无炎症表现，符合无功能性神经内分泌肿瘤，遂行胰体尾脾脏切除术，但手术切除后大体标本解剖示肿物无包膜，边界不清，术医院病理会诊中心意见不完全一致，而未分化癌或癌肉瘤均为胰腺少见肿瘤，恶性程度均较高，CT平扫缺乏特异性，表现为低密度、等密度或稍高密度区；增强扫面显示瘤周不规则片状或环状强化，中央区强化不明显。预后极差，平均生存期仅5个月，该患者术后已随访一年，未见肿瘤复发转移征象，故该患者肿瘤生物学行为进展缓慢，其特点可能尚待进一步研究、重新认识。

（二）、普外四科朱洪旭医师《胰腺破骨细胞样巨细胞癌一例》

患者61岁女性，因“突发上腹痛伴恶心、呕吐10天”入院，查体上腹部轻压痛，未及其他阳性体征。CA44.9U/ml，CA、CEA、AFP处于正常范围。外院MRCP：胰头占位、胰管扩张；PET-CT：胰头未见FDG高代谢病灶。上腹部CTA：胰头囊实性肿块，考虑恶性，囊腺癌可能大，伴胰源性门脉高压，肠系膜上静脉受压左移，急性胰腺炎吸收期。经积极术前准备后全麻下行胰十二指肠切除术，手术顺利，术后恢复顺利，术后病理回报：“胰腺”肉瘤，提示血管肉瘤。医院病理科会诊：倾向伴有破骨样巨细胞的未分化癌，伴有巨细胞的未分化多形性肉瘤待排。对以往文献及相关肿瘤进行回顾：破骨细胞样巨细胞癌为巨细胞瘤的一种，分为破骨细胞样、多形性、混合型，男女发病比例相当，发病年龄(60.5±13.4)岁，一般为单发病灶，大小(9.2±4.7)cm，临床特点：上腹部隐痛为主要症状，体格检查可及肿块，CA19-9多正常或轻度升高，50%出现转移，常因出血/坏死而囊性变，PET-CT代谢通常不增高。病理特征：一般5cm，实性质软，切面灰黄色，囊液暗红色浆液性，远端胰管可扩张。镜下可见单核细胞：组织细胞样单核细胞，梭形或多角形瘤细胞，多核巨细胞--破骨细胞样巨细胞、多形性瘤巨细胞、肉瘤样细胞，单核瘤巨细胞，免疫组化：瘤巨细胞CK、EMA(+)，破骨样巨细胞CD68及Vimentin(+)。肿瘤起源：间叶组织cytokeratin（-），上皮组织K-ras第12号密码子突变。绝大多数为术后获得病理学诊断。

影像科王俭教授：该患者术前MRCP见胰管轻度扩张，胆总管未见明显扩张，T1加权肿物呈低信号，T2加权呈高信号，结合CTA检查，该肿物位于胰头部，胰尾部炎症，肿物呈多房，房隔较大，分隔有强化，可见散在乳头状突起，影像学特点考虑为粘液性囊腺瘤恶变，不排除局限性导管内乳头状瘤恶变可能。

普外科邵成浩主任：结合该患者影像学及PET-CT检查特点，术前当时诊断考虑为代谢不增高的胰腺恶性肿瘤，行胰十二指肠切除术，术后大体标本解剖见：肿瘤呈囊实性，囊性成分主要为出血及坏死。术后病理本院与外院意见不一致，此病历亦为少见的胰腺恶性肿瘤，其影像学及临床特点符合破骨细胞样巨细胞癌，术前诊断较困难，一般为术后获得诊断，多数认为预后差，但也有学者认为预后相对较好，不易发生淋巴结和远处转移。本例见到类骨质化生和钙化，说明该肿瘤已存在时间较久，恶性程度较低。

会诊和讨论

通讯员：陈军陈丹磊曾欣

年4月25日

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